第十六节 乳腺癌病人的护理
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其发病率仅次于子宫颈癌，部分城市居女性恶性肿瘤之首位。多数乳癌起源于乳管上皮，少数起源于腺泡。病理分型分为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌和其他罕见癌。其中临床最常见的是浸润性非特殊癌。
一、病因
病因尚不清楚。大多数发生在40～60岁绝经期前后的妇女，其发病原因多数认为与性激素紊乱有关。乳腺是雌激素、孕激素及泌乳素等内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇与乳癌的发病有直接的关系。
乳腺癌发生的易感因素：①乳腺癌家族史：一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2～3倍；②内分泌因素：月经初潮早于12岁、绝经期迟于50岁、40岁以上未孕或初次足月产迟于35岁与乳腺癌发病均有关；③乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关；④营养过剩、肥胖、高脂饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会；⑤环境因素和生活方式。
二、临床表现
早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，病人多在无意中发现而就医。常发生在乳房的外上象限，其次在乳晕区和内上象限。肿块质硬，表面不光滑，边缘不整齐，与周围组织分界不清。早期尚可被推动，乳癌晚期可侵犯胸肌和胸壁，使肿块固定不易推动。
随着肿块体积增大，侵及周围组织可引起乳房外形改变。若癌块侵犯连接腺体与皮肤的Cooper韧带，使之收缩，导致皮肤表面凹陷，称为“酒窝征”；如癌肿侵犯近乳头的大乳管，则可使乳头偏移、抬高或内陷，造成两侧乳头位置不对称；癌肿继续增大，与皮肤广泛粘连，当皮内或皮下淋巴管被癌细胞堵塞时，可出现皮肤淋巴水肿，在毛囊处形成许多点状凹陷，使皮肤呈“桔皮样”改变。若乳房较小，而肿块较大时，乳房局部隆起。乳腺癌晚期皮肤破溃形成菜花样溃疡，其表面易出血，且有恶臭的分泌物。
乳腺癌淋巴结转移多见于同侧腋窝，开始为少数散在的淋巴结肿大，质硬，无压痛，尚可推动。随后肿大的淋巴结增多，并融合成团，甚至与皮肤和深部组织粘连，不易推动。如果堵塞腋窝主淋巴管时，则发生上肢淋巴水肿。晚期可有锁骨上淋巴结转移及肺、肝、骨等远处转移症状。
乳腺癌与其他疾病的鉴别见表。
几种常见乳房肿块的鉴别
三、辅助检查
1.影像学检查 X线钼靶摄片和干板照相检查，对区别乳房肿块性质有一定的价值，可用于乳癌的普查；超声显像能发现直径在1cm以上的肿瘤，属无损伤性检查，主要用于鉴别囊性肿块与实质性肿块。
2.病理学检查 可用细针穿刺肿块吸取组织细胞做细胞学检查。对疑为乳癌者，最好是做好乳腺癌根治术的准备，将肿块连同周围乳腺组织一并完整切除，术中作快速冰冻病理学检查。如确诊为乳腺癌，根据切缘有无癌残留等情况选择手术方式。
四、治疗原则
以手术治疗为主，辅以化学药物、内分泌、放射治疗和生物治疗等综合治疗。手术方式有乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术、全乳切除术和保留乳房的乳腺癌切除术。手术方式的选择应根据病理分型、临床分期及辅助治疗的条件而定。
乳腺癌根治术的手术范围广，切口上端起自锁骨下端至腹直肌上段，切除肿瘤周围3cm宽的皮肤，细致剥离皮片内侧到胸骨旁，外侧到腋中线，将整个乳房、胸肌、腋下和锁骨下淋巴结及脂肪组织整块切除；如在上述手术中，保留胸肌，称作乳腺癌改良根治术，是目前常用的手术方式。如在乳腺癌根治术中同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结称为扩大根治术。
五、护理问题
1.焦虑或恐惧 与对癌症的预后及乳房缺失有关
2.躯体移动障碍 与切口瘢痕牵拉有关
3.潜在并发症：手术后伤口皮瓣坏死
六、护理措施
（一）手术治疗的护理
1.手术前护理
（1）心理护理：护士要关心和尊重病人，耐心倾听病人的诉说。介绍手术的必要性，让治疗成功的病例现身说教，以解除其顾虑。有要求修复胸壁外形的病人，可建议作隆胸手术或乳房再造手术，可以弥补乳房切除后体形外观的改变，以提高病人的生活质量。
（2）妊娠期或哺乳期的乳腺癌病人，前者应立即终止妊娠，后者应断乳，以免因体内激素水平活跃而加快癌肿发展。
（3）手术前常规准备：应按手术范围准备皮肤，如需植皮者，要做好供皮区的皮肤准备。对高龄病人应做心肺功能检查，如有异常应及时处理，以减少术中、术后心肺功能失代偿的并发症。
2.手术后护理
（1）卧位：待血压平稳后取半卧位，以利于引流和改善呼吸功能。
（2）观察病情：按时测生命体征，若由于胸壁加压包扎导致呼吸有压迫感，应做好解释工作；如有胸闷、呼吸窘迫，应判断是否因术中损伤胸膜而发生了气胸。注意观察患侧肢体远端的血液供应情况、伤口敷料有无渗血，以及引流液量和性质。
（3）预防患侧手臂水肿：因腋窝淋巴结切除后，上肢淋巴回流受阻，或因组织粘连压迫静脉等原因，可出现患侧上肢水肿。术后患侧上肢用软枕垫高，并进行上肢远心端的按摩，以促进静脉和淋巴的回流。绝对禁止在术侧手臂测血压、注射或抽血，以免加重循环障碍。
（4）伤口护理：①保持引流通畅。皮瓣下引流管作持续负压吸引，使皮瓣下的潜在间隙始终保持负压状态，有利于创面渗液的排出，也使皮瓣均匀地附着于胸壁，便于皮瓣建立新的血液循环。负压维持在3～6kPa为宜，并保持引流通畅，负吸器充盈1／2～1／3时应及时清除。更换敷料时发现皮瓣下积液，应在无菌操作下穿刺抽吸，然后再加压包扎；若发现皮瓣边缘发黑坏死时，应及时报告医生并协助将其剪除，待创面自行愈合，或待肉芽生长良好后再植皮。②防止皮瓣移动。术后伤口覆盖多层敷料并用胸带（或绷带）包扎，使胸壁与皮瓣紧密贴合。包扎松紧度要适当，包扎过紧会影响皮瓣血液循环，若患侧上肢脉搏摸不清、肢端发绀、皮温降低，提示腋部血管受压，应调整绷带松紧度。
（二）化疗或放疗的护理（略）
（三）内分泌治疗的护理
绝经前妇女主要采用手术切除卵巢或用放射线照射卵巢的方法，以消除体内雌激素的来源，称为去势治疗，以达到抑制乳腺癌及其转移灶生长的目的。使用雄激素对绝经前病人也有同样作用，但用雄激素治疗会出现多毛症、嗓音变粗等男性化现象，应事先做好解释工作，取得病人的合作。
现在手术切除的乳腺癌标本除了病理检查外，还检测雌激素受体（ER），如ER阳性者对内分泌治疗有效。现多应用抗雌激素制剂三苯氧胺（tamoxifen），其结构与雌激素相似，在靶器官内与雌激素争夺ER，三苯氧胺与ER复合物能影响DNA基因转录，从而抑制肿瘤细胞生长，达到降低乳癌复发和转移的目的，特别是对ER阳性的绝经后妇女疗效更为明显。三苯氧胺的用量为每天20mg，至少服用3年，该药的副作用有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、阴道干燥或分泌物多；长期应用后个别病例可能发生子宫内膜癌，应注意观察。新近发展的芳香化酶抑制剂。如：来曲唑，有资料证明其效果优于三苯氧胺。
七、健康教育
1.患侧上肢功能锻炼 早期功能锻炼是减少瘢痕牵拉，恢复术侧上肢功能的重要环节。术后24小时内患侧肩部制动，以免腋窝皮瓣移动而影响愈合，病人可作伸指、握拳、屈腕活动。术后1～3天，进行上肢肌肉等长收缩，开始肘关节伸屈活动；术后第4天病人应开始作肩关节小范围活动，开始病人练习患侧手扪对侧肩部及同侧耳朵的动作，伤口愈合拆线后，病人循序渐进地增加肩部功能锻炼。
2.出院病人的指导 指导病人自我心理调节，保持豁达开朗的心境和稳定的情绪。介绍出院后化疗、放疗的方案及复查日期。手术后5年内应避免妊娠，因为妊娠可促使乳癌复发。
3.普及妇女自查乳房知识。
