2012年护士资格考试辅导资料+试题练习：颅内压增高与脑疝护理
第二节 颅内压增高与脑疝病人的护理
颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，颅内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力，正常值为70～200mmH2O（0.7～2.0kPa），儿童为50～100mmH2O（0.5～1.0kPa）。成人的颅腔是一个骨性的半封闭的体腔，借枕骨大孔与椎管相通，其容积是固定不变的。当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，使颅内压持续高于200mmH2O（2kPa），并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大症状时，称为颅内压增高。
当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间的压力不平衡，使一部分脑组织通过生理性孔隙，从高压区向低压区移位，产生相应的临床症状和体征称为脑疝。脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因，常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。
一、病因
1.颅内容物体积增加 脑水肿是最常见的原因，如脑的创伤、炎症、脑缺血缺氧、中毒所致的脑水肿；脑脊液分泌或吸收失衡所致脑积水；二氧化碳蓄积和高碳酸血症时脑血管扩张导致脑血流量持续增加。
2.颅内新生的占位性病变 如颅内血肿、肿瘤、脓肿等导致颅内压增高。
3.颅腔容量缩小 如凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症等使颅腔空间缩小。
二、临床表现
（一）颅内压增高
1.颅内压增高“三主征” 头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现。头痛是颅内压增高最常见的症状（颅内压增高时脑膜血管和神经受刺激和牵拉），常在晨起或夜间时出现，咳嗽、低头、用力时加重，头痛部位常在前额、两侧颞部。呕吐（迷走神经受激惹）常在头痛剧烈时出现，呈喷射性，可伴有恶心，与进食无直接关系。视神经乳头水肿（视神经受压、眼底静脉回流受阻）是颅内压增高的重要客观体征，常为双侧性。早期多不影响视力，存在时间较久者有视力减退，严重者失明。
2.生命体征改变 早期代偿性出现血压升高（尤其是收缩压），脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢（“二慢一高”），称为Cushing反应。病情严重者出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。
3.意识障碍 急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍。慢性颅内压增高病人，表现为神志淡漠、反应迟钝和呆滞，症状时轻时重。
4.其他症状与体征 颅内压增高还可以引起外展神经麻痹所致复视、头晕、猝倒等。婴幼儿颅内压增高可见囟门饱满、颅缝增宽、头颅增大、头皮静脉扩张等。
（二）脑疝
1.小脑幕切迹疝 是小脑幕上方的颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹向幕下移位，故又称颞叶钩回疝。典型的临床表现是颅内压增高的基础上，出现进行性意识障碍（脑干受压），患侧瞳孔（动眼神经受刺激）最初有短暂的缩小，以后逐渐散大，直接或间接对光反射消失。病变（压迫大脑脚）对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性。严重者双侧眼球固定及瞳孔散大、对光反射消失，四肢全瘫，去大脑强直，生命体征严重紊乱，最后呼吸心跳停止而死亡。
2.枕骨大孔疝 是由小脑幕下的小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位，故又称小脑扁桃体疝。常因幕下占位性病变，或作腰穿放出脑脊液过快过多引起。临床上缺乏特征性表现，容易被误诊。病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈项强直或强迫体位，生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。当延髓呼吸中枢受压时，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。
三、辅助检查
1.腰椎穿刺 可以直接测量颅内压力，同时取脑脊液送实验室检查。但颅内压增高明显时，腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝的危险，应避免进行。
2.影像学检查 电子计算机X线断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影等检查，有助于诊断病因和确定病变的部位。
四、治疗原则
病因治疗是最根本的治疗方法，如手术切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、处理大片凹陷性骨折、控制颅内感染等。对原因不明或一时不能解除病因者，先采取限制液体入量，应用脱水剂和糖皮质激素，冬眠低温等治疗方法减轻脑水肿，达到降低颅内压的目的。对有脑积水的病人，先穿刺侧脑室作外引流术，暂时控制颅内高压，待病因诊断明确后再手术治疗。
一旦脑疝形成应立即应用高渗脱水剂、呋塞米、糖皮质激素等药物降低颅内压，争取时间尽快手术，去除病因。若难以确诊或虽确诊但无法切除者，选用脑脊液分流术、侧脑室体外引流术或病变侧颞肌下减压术等姑息性手术来降低颅内压。
五、护理问题
1.疼痛 与颅内压增高有关
2.潜在并发症：脑疝
六、护理措施
（一）一般护理
病人床头抬高15°～30°的斜坡位，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。保持呼吸道通畅，持续或间断吸氧。不能进食者，成人每天静脉输液量在1500～2000ml，其中等渗盐水不超过500ml，保持每日尿量不少于600ml，并且应控制输液速度，防止短时间内输入大量液体，加重脑水肿。神志清醒者给予普通饮食，但要限制钠盐摄入量。
加强生活护理，适当保护病人，避免意外损伤。昏迷躁动不安者切忌强制约束，以免病人挣扎导致颅内压增高。
（二）病情观察
观察意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。意识反映了大脑皮质和脑干的功能状态，是分析病情进展的重要指标；急性颅内压增高早期病人的生命体征常有“二慢一高”现象；瞳孔的观察对判断病变部位具有重要的意义，颅内压增高病人出现病侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失，提示发生小脑幕切迹疝的发生；小脑幕切迹疝压迫患侧大脑脚，出现对侧肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。
（三）防止颅内压骤然升高
1.卧床休息 保持病室安静，清醒病人不要用力坐起或提重物。稳定病人情绪，避免情绪激烈波动，以免血压骤升而加重颅内压增高。
2.保持呼吸道通畅 当呼吸道梗阻时，病人用力呼吸，致胸腔内压力增高，加重颅内压增高。昏迷病人或排痰困难者，应配合医生及早行气管切开术。
3.避免胸、腹腔内压力增高 当病人咳嗽和用力排便时，胸、腹腔内压力增高，有诱发脑疝的危险。因此，要预防和及时治疗感冒。已发生便秘者切勿用力屏气排便，可用缓泻剂或低压小量灌肠通便，避免高压大量灌肠。
（四）用药的护理
1.应用脱水剂 最常用20%甘露醇250ml，在30分钟内快速静脉滴注。每日2～4次。若同时使用利尿剂，降低颅压效果更好。停止使用脱水剂时，应逐渐减量或延长给药间隔，以防止颅内压反跳现象。
2.应用肾上腺皮质激素 主要通过改善血脑屏障通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。常用地塞米松5～10mg，每日1～2次静脉注射；在治疗中应注意防止感染和应激性溃疡。
（五）脑疝的急救与护理
脑疝发生后应保持呼吸道通畅，并输氧，立即使用20%甘露醇200～400ml加地塞米松10mg静脉快速滴入，呋塞米40mg静推，以暂时降低颅内压。同时紧急做好术前检查和手术前准备，密切观察生命体征、瞳孔的变化。对呼吸功能障碍者，立即气管插管进行辅助呼吸。
（六）脑室外引流的护理
侧脑室外引流主要用于脑室出血、颅内压增高、急性脑积水的急救，暂时缓解颅内压增高；还可以通过脑室外引流装置监测颅内压变化、采取脑脊液标本进行检验，必要时向脑室内注药治疗。其护理要点是：
1.妥善固定 将引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床头，使引流管高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压。
2.控制引流速度和量 引流量每日不超过500ml为宜，避免颅内压骤降造成的危害。
3.保持引流通畅 避免引流管受压和折叠，若引流管有阻塞，可挤压引流管，将血块等阻塞物挤出，或在严格无菌操作下用注射器抽吸，切不可用盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲入脑室系统，造成脑脊液循环受阻。
4.注意观察引流量和性质 若引流出大量血性脑脊液提示脑室内出血，脑脊液混浊提示有感染。
5.严格的无菌操作 预防逆行感染，每天更换引流袋时先夹住引流管，防止空气进入和脑脊液逆流颅内。
6.拔管指征 引流时间一般为1～2周，开颅术后脑室引流不超过3～4天；拔管前应行头颅CT检查，并夹住引流管1～2天，夹管期间应注意病人神志、瞳孔及生命体征变化，观察无颅内压增高症状可以拔管，拔管时先夹闭引流管，以免管内液体逆流入颅内引起感染。拔管后要注意观察有无脑脊液漏出。
（七）冬眠低温疗法的护理
目的是降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，减轻脑水肿。先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过调节滴速来控制冬眠深度，待病人进入冬眠状态，方可开始物理降温。降温速度以每小时下降1℃为宜，体温降至肛温31～34℃较为理想，体温过低易诱发心律失常。在冬眠降温期间不宜翻身或移动体位，以防发生体位性低血压。严密观察生命体征变化，若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸慢而不规则时，应及时通知医生停药。冬眠低温疗法时间一般为3～5日，停止治疗时先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物，任其自然复温。
（八）健康教育
1.病人原因不明的头痛症状进行性加重，经一般治疗无效；或头部外伤后有剧烈头痛并伴有呕吐者，应及时到医院做检查以明确诊断。
2.颅内压增高的病人要避免剧烈咳嗽、便秘、提重物等，防止颅内压骤然升高而诱发脑疝。
3.对有神经系统后遗症的病人，要针对不同的心理状态进行心理护理，调动他们的心理和躯体的潜在代偿能力，鼓励其积极参与各项治疗和功能训练，如肌力训练、步态平衡训练、排尿功能训练等，最大限度地恢复其生活能力。
练习题
1.颅内压增高的护理措施不包括
A.体温39℃以上用冰枕降温
B.头痛时用吗啡止痛（呼吸抑制）
C.避免咳嗽、打喷嚏等因素
D.躁动时适当镇静但禁忌强制约束
E.保持呼吸道通畅
『正确答案』B
2.小脑幕切迹疝时肢体活动障碍的特点是
A.病变同侧肢体瘫痪
B.病变同侧上肢和对侧下肢瘫痪
C.病变对侧肢体瘫痪
D.病变对同侧肢体瘫痪
E.四肢瘫痪
『正确答案』C
3.冬眠低温疗法护理的注意点，下列哪项错误
A.单人房间，光线宜暗，室温18~20℃
B.直肠内体温不低于32℃
C.先物理降温，后冬眠
D.收缩压不低于76.5 mmHg
E.防止发生冻伤和肺炎
『正确答案』C
4.关于颅内压增高病人的护理，下列哪项错误
A.避免情绪激动
B.保持呼吸道通畅
C.39℃以上用冬眠低温疗法
D.持续给氧
E.适当镇静并强制约束
『正确答案』E
5.关于颅内压增高引流病人的护理，下列哪项错误
A.严格无菌操作
B.妥善固定引流管并确保通畅
C.引流高度12cm
D.观察并记录脑脊液形状和量
E.拔管前应夹管或降低引流袋
『正确答案』E
6.颅内压增高的临床表现不包括
A.头痛、呕吐
B.视乳头水肿
C.意识障碍
D.库欣反应
E.半切综合征
『正确答案』E
7.枕骨大孔疝最后导致
A.颅内压增高
B.硬脑膜下血肿
C.小脑挫裂伤
D.呼吸循环中枢损伤
E.高血压危象
『正确答案』D
