第十五节 颅内肿瘤病人的护理
颅内肿瘤又称脑瘤，包括来源于脑组织、脑膜、脑血管、脑垂体、脑神经及残余胚胎组织的原发性肿瘤，以及来自颅外其他部位恶性肿瘤转移到颅内的继发性肿瘤。原发性肿瘤以神经胶质瘤最为常见，其次为脑膜瘤、垂体腺瘤、听神经瘤等。颅内肿瘤约半数为恶性肿瘤，发病部位以大脑半球最多，其次是鞍区、小脑脑桥角、小脑等部位。无论是良性还是恶性肿瘤，随着肿瘤增大破坏或压迫脑组织，产生颅内压增高，造成脑疝而危及病人生命。
一、病因
至今尚不明确。少数系先天发育过程中胚胎性残余组织演变而成。
二、临床表现
因肿瘤病理类型和所在部位不同，有不同的临床表现，颅内压增高和局灶症状是其共同的表现。
1.颅内压增高 约90%以上的病人出现颅内压增高的症状和体征，通常呈慢性、进行性加重过程。随着肿瘤增大，若未得到及时治疗，轻者引起视神经萎缩，病人视力减退，重者可引起脑疝。
2.局灶症状与体征 随不同部位的肿瘤对脑组织浸润破坏、直接刺激和压迫不同引起的症状各异，如一侧肢体运动和感觉障碍、精神异常、视觉障碍、共济失调等；鞍区肿瘤会引起视力改变和内分泌功能障碍；临床上可根据局灶症状判断病变部位。位于脑干等重要部位的肿瘤早期即出现局部症状，而颅内压增高症状出现较晚。
三、辅助检查
1.影像学检查 包括头颅X线摄片、脑血管造影、脑室造影以及超声波、CT和MRI检查。CT和MRI是目前最常用的辅助检查，对确定肿瘤部位和大小、脑室受压和脑组织移位、瘤周脑水肿范围有重要意义。
2.血清内分泌激素检查 垂体腺瘤临床上出现内分泌功能障碍的表现，血清内分泌激素检查有助于确诊。
四、治疗原则
1.手术治疗 手术切除肿瘤是主要的治疗方法，辅以化疗和放疗。神经导航、微创外科技术在神经外科的应用，拓宽了手术适应证和范围。晚期病人亦可采用姑息性手术治疗，如脑室引流、去骨瓣减压术等以缓解颅内高压。
2.放射治疗 肿瘤位于重要功能区或部位深者不宜手术，对放射线敏感的恶性肿瘤可选用放射治疗。采用立体定向放射治疗如伽玛刀，提高了放射治疗的效果。立体定向放射具有精确定位、精确剂量、安全快速、疗效可靠的特点。
3.化学药物治疗 对于手术后残余的肿瘤组织或部分肿瘤对放疗不敏感的病例，化疗起到了进一步杀灭残余的肿瘤组织，防止肿瘤复发的重要作用。
五、护理问题
1.自理缺陷 与肿瘤压迫导致肢体瘫痪或开颅手术有关
2.潜在并发症：脑疝、颅内出血、癫痫、尿崩症
六、护理措施
（一）术前护理
1.颅内压增高的护理 严格卧床休息，采取床头抬高15°～30°的斜坡卧位，利于颅内静脉回流，降低颅内压。避免剧烈咳嗽和用力排便，防止颅内压骤然升高导致脑疝的发生。便秘时可使用缓泻剂，禁止灌肠。
2.预防意外损伤 评估病人生活自理的能力以及颅内压增高与癫痫发作的危险因素，采取相应的预防措施，防止跌倒及撞伤。
3.皮肤准备 按头颅手术要求准备，病人手术前每日清洁头发，术前一天检查病人头部皮肤是否有破损或毛囊炎，手术前2小时剃光头发后，需要消毒头皮戴上手术帽。
（二）术后护理
1.体位 全麻未清醒的病人，取平卧位头转向一侧或侧卧位，手术侧向上以避免切口受压。对于意识不清或躁动病人需要加床档保护。生命体征平稳后抬高床头15°～30°，以利颅内静脉回流，手术后体位要避免压迫减压窗，引起颅内压增高。为病人翻身时，应有人扶持头部，使头颈躯干成一直线，防止头颈部过度扭曲或震动。幕下开颅取去枕侧卧位或侧俯卧位。脑神经受损、吞咽功能障碍者取侧卧位，以免造成误吸。巨大占位性病变清除后，因颅腔留有较大空隙，24小时内手术区保持高位，以免突然翻动时发生脑和脑干移位。
2.严密观察病情 观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动状况等，并按Glasgow昏迷计分法进行评分和记录。注意切口敷料及引流情况，观察有无脑脊液漏，一旦发现有脑脊液漏，应及时通知医师，病人取半卧位，抬高头部以减少漏液。为防止颅内感染，头部包扎使用无菌绷带，枕上垫无菌治疗巾并经常更换，定时观察有无渗血和渗液。严密观察并及时发现手术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。
3.保持呼吸道通畅 颅后窝手术或听神经瘤手术易发生舌咽、迷走神经功能障碍，病人咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物不能及时排出，极易并发肺部感染。因此积极采取保持呼吸道通畅的措施，如翻身、拍背、雾化吸入、吸痰，必要时作好气管切开的准备。
4.营养和补液 病人意识清醒，吞咽、咳嗽反射恢复可进流质饮食，以后逐渐过渡到普通饮食。昏迷病人需要鼻饲解决营养问题，鼻饲后勿立即搬动病人，以免引发呕吐和误吸。
5.创腔引流的护理在肿瘤切除后的创腔内放置引流物，达到引流手术残腔内血性渗液和气体，使残腔逐步闭合的目的。手术后创腔引流瓶（袋）放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，以保证创腔内一定的液体压力，可避免脑组织移位。手术48小时后，可将引流瓶（袋）略放低，以期较快引流出腔内残留的液体，使脑组织膨出，以减少残腔，避免局部积液造成颅内压增高。引流放置3～4日，一旦血性脑脊液转清，即可拔除引流管，以免形成脑脊液漏。
6.手术后并发症的观察和护理
（1）颅内出血：多发生在手术后24～48小时内。病人表现为意识清楚后又逐渐嗜睡，甚至昏迷或意识障碍进行性加重，并有颅内压增高和脑疝症状。一旦发现病人有颅内出血征象，应及时报告医师，并做好再次手术止血的准备。
（2）癫痫：手术后因脑损伤、脑缺氧、脑水肿等因素而诱发癫痫，癫痫发作时采取保护性措施，立即松解病人衣领，头部偏向一侧，保持呼吸道通畅，使用牙垫防止舌咬伤，保障病人安全。保持病室安静，减少外界刺激，禁止口腔测量体温，应按时服用抗癫痫药，控制症状发作。
（3）尿崩症：垂体腺瘤等手术累及下丘脑影响抗利尿激素分泌，病人出现多尿、多饮、口渴，每日尿量大于4000ml，尿比重低于1.005。在给予垂体后叶素治疗时，应准确记录出入液量，根据尿量的增减和血清电解质含量调节用药剂量。
（三）健康教育
颅内肿瘤病人一般均需接受化疗和放疗，向病人和家属介绍后续治疗的必要性和方法。术后有功能障碍者，应与病人和家属制定康复计划。出院后定期复查。
