第十五节 常见四肢骨折病人的护理
一、骨折概述
骨的完整性或连续性发生部分或完全中断即为骨折。
（一）病因及分类
1.病因
（1）直接暴力：外力作用部位发生骨折，如压轧、撞击、火器伤等引起的骨折。
（2）间接暴力：着力点以外的部位发生骨折，外力通过传导、杠杆或旋转引起的骨折，如从高处坠下足部着地引起脊椎骨折。
（3）肌肉牵拉：肌肉突然猛烈收缩拉断其附着部位的骨折，如投掷手榴弹用力不当引起肱骨结节撕脱骨折。
（4）疲劳性骨折：骨质持续受到轻度劳损引起的骨折，如长途行军导致第2、3跖骨骨折。
（5）病理性骨折：骨骼本身患有病变，当受到轻微外力即发生骨折，如骨肿瘤、骨结核、骨髓炎等发生的骨折。
2.分类
（1）按骨折端与外界是否相通分为：①闭合性骨折：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端与外界不通。②开放性骨折：骨折处皮肤或黏膜不完整，骨折端与外界相通，易引起感染。
（2）按骨折的程度及形态分类：①不完全骨折：骨骼连续性没有完全中断，依据骨折形态又分为青枝骨折、裂缝骨折等。②完全骨折：骨骼连续性完全中断，按骨折形态又分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷骨折和骨骺分离等。
（3）按骨折处的稳定性分为：①稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再移位的骨折，如不完全性骨折及横形骨折、嵌插骨折等。②不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位的骨折，如楔形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。
（4）按骨折后时间长短分为：①新鲜骨折：两周之内的骨折。②陈旧骨折：发生在2周之前的骨折，复位及愈合都不如新鲜骨折。
（二）临床表现
1.全身表现
（1）休克：较大的骨折或多发性骨折，可因大量出血和剧烈疼痛，引起失血性休克和神经性休克，如骨盆骨折及大腿骨折。
（2）发热：一般骨折没有发热，当骨折大量出血后吸收可引起低热，开放性骨折感染发热。
2.局部表现
（1）一般表现：疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍等。
（2）骨折专有体征：畸形、假关节活动（反常活动）、骨擦音或骨擦感。
（三）辅助检查
1.X线检查 可明确诊断并明确骨折类型及移位情况，检查必须包括正、侧位及邻近关节，并加健侧以便对照。
2.CT、MRI检查 可明确了解骨折类型和脊髓损伤的程度。
（四）骨折的并发症
1.早期并发症
（1）休克：股骨干骨折、骨盆骨折及多发性骨折出血量较大易引起失血性休克。
（2）血管损伤：骨折断端直接损伤血管，如肱骨髁上骨折可损伤肘窝部的血管肱动脉、股骨下1／3及胫骨上1／3骨折可损伤腘动脉。
（3）神经损伤：肱骨干骨折可损伤桡神经，肘关节周围骨折可损伤尺神经、正中神经，腓骨胫骨骨折可损伤腓总神经，脊椎骨折可引起脊髓损伤。（尺爪桡垂腕、正中手似猿、腓总下内翻）
（4）脏器损伤：颅骨骨折引起脑损伤，肋骨骨折可损伤肺、肝、脾，骨盆骨折可损伤膀胱、尿道和直肠等。
（5）骨筋膜室综合征：骨筋膜室（骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的密闭腔隙）内压力增高，软组织血液循环障碍，使室内肌肉、神经急性缺血而出现的一系列早期综合征，严重可引起肾衰竭。常见于前臂和小腿骨折，主要表现为肢体剧痛、肿胀、指（趾）呈屈曲状、活动受限、局部肤色苍白或发绀，常由骨折血肿、组织水肿或石膏管过紧引起。
（6）脂肪栓塞：骨折端血肿张力大，使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内，可引起肺、脑血管栓塞，病情危急甚至突然死亡。
（7）感染：开放性骨折易造成化脓性感染和厌氧菌感染，以化脓性骨髓炎多见。
2.晚期并发症
（1）关节僵硬：患肢长期固定，关节周围组织浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维性粘连，以及关节囊和周围肌肉挛缩所致。
（2）骨化性肌炎：关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，由于处理不当血肿扩大、机化并在关节附近软组织内骨化，严重影响关节活动。
（3）愈合障碍：由于整复固定不当、局部血液供应不良可引起延迟愈合或不愈合。
（4）畸形愈合：整复不好或固定不牢发生错位而愈合。
（5）创伤性关节炎：发生在关节内骨折易引起创伤性关节炎。
（6）缺血性骨坏死：如股骨颈骨折时的股骨头坏死。
（7）缺血性肌挛缩：如发生在前臂掌侧即“爪形手”畸形。
（五）骨折愈合过程及影响骨折愈合的因素
1.骨折愈合过程骨折愈合是一个连续的过程，根据其变化可分为三个阶段。
（1）血肿机化演进期：骨折后，骨折端和周围软组织出血形成血肿，伤后6～8小时凝血系统被激活，凝成血块，几天后新生的毛细血管、成纤维细胞和吞噬细胞侵入血块，形成纤维组织，由纤维组织将骨折端连接在一起，故又称纤维愈合期，此期大约需要2～3周。
（2）原始骨痂形成期：骨折断端的骨内、外膜增生，血管长入，骨折端形成的骨样组织骨化成新骨，称为膜内成骨，成为内、外骨痂。而骨折端之间和骨髓腔内的血肿机化形成的纤维组织转化为软骨，经过增生、钙化而骨化，成为桥梁骨痂，称为软骨内成骨。内、外骨痂和桥梁骨痂三者融合，成为骨折断端的有力支持，即原始骨痂形成。此期能抵抗肌肉收缩及成角、剪力和旋转力，即达到临床愈合，故又称临床愈合期。此期大约需要4～8周。
（3）骨痂改造塑形期：原始骨痂尚不牢固，不能适应生理需要，肢体的活动和负重，使得在应力轴线的骨痂不断加强，而应力轴线以外的骨痂不断地被清除，最后使原始骨痂改造为永久骨痂，骨髓腔相通，骨折的痕迹已完全消失，达到骨性愈合，又称骨性愈合期。此期约需8～12周。
2.影响骨折愈合的因素骨折愈合需要三个先决条件，即要有足够的接触面、牢固的固定、充分的血供。
（1）全身性因素：如年老、体弱、营养不良、各种代谢障碍性疾病等使得愈合迟缓或不愈合。
（2）局部性因素：如骨折的部位、类型、程度，治疗与护理不当，骨折断端血供不良，周围组织情况差，骨折局部有感染均影响愈合。
（六）治疗原则 复位、固定、功能锻炼
1.复位 复位是将移位的骨折断端恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨的支架作用。复位是骨折治疗的首要步骤。
（1）按复位程度分为：①解剖复位：两骨折端接触面（对位）和两骨折端在纵轴线上的关系（对线）完全良好，恢复了正常的解剖关系。②功能复位：两骨折端对位欠佳，但对线基本良好，愈合后肢体功能恢复正常。
（2）复位方法：①手法复位：是最常用的复位方法。②切开复位：手术切开骨折部位，在直视下将骨折复位。③持续牵引复位：对骨折行持续牵引复位，同时也有固定作用，包括骨牵引、皮牵引。
2.固定
（1）外固定：常用方法有小夹板固定或石膏绷带固定。①小夹板固定：主要适用于四肢长骨的较稳定骨折，固定范围不包括骨折处的上下关节，利于早期功能锻炼。但偶有固定不牢的可能，易使骨折移位、不愈合、畸形愈合，若捆扎过紧影响肢体血运、发生远端缺血。②石膏绷带固定：可按肢体形状塑形，干固后固定可靠，固定范围大，不易发生再移位，但不利于功能锻炼。
（2）持续牵引固定：皮牵引和骨牵引。骨牵引较直接且力量大，利于开放性伤的观察及换药，利于功能锻炼，但不能早期下床活动；皮牵引较间接且力量小，多应用于儿童及股骨近端骨折的病人。
（3）内固定：复位准确且固定牢靠但具有创伤。内固定器材有多种，常用的有金属丝、接骨板、螺丝钉、髓内钉、加压钢板等。
3.功能锻炼 是骨折治疗的重要阶段，是功能恢复的重要保证，固定后即可开始功能锻炼，直至痊愈。功能锻炼要遵循动静结合，主动、被动结合，循序渐进的原则。功能锻炼早期（伤后1～2周）主要进行患肢肌肉的收缩和舒张练习，中期（伤后3～6周）进行受累关节上、下两个关节的活动，晚期（伤后6～8周）进行受累关节的活动。
（七）护理问题
1.有周围神经血管功能障碍的危险 与骨和软组织创伤、石膏固定不当有关
2.疼痛 与骨折、软组织损伤、肌痉挛和水肿有关
3.有感染的危险 与组织损伤、开放性骨折、牵引或应用外固定架有关
4.潜在并发症：肌萎缩、关节僵硬及深静脉血栓形成
5.有皮肤完整性受损的危险 与骨折、软组织损伤或长期卧床有关
（八）护理措施
1.促进神经、循环功能的恢复
（1）预防和纠正休克：根据医嘱输液、输血；及时处理出血，保持血压在正常范围。
（2）保暖：注意室温和躯体保暖，以改善微循环。
（3）取合适体位，促进静脉回流：根据骨折的部位、程度、治疗方式和有无合并其他损伤等采取不同的体位。休克病人取平卧位；患肢肿胀时，遵医嘱用枕头或悬吊牵引抬高患肢，使之高于心脏水平，以促进静脉回流和减轻水肿。但若疑有骨筋膜室综合征发生时，则避免患肢高于心脏水平，以免局部血供受影响。患肢制动后，固定关节于功能位；股骨转子间骨折牵引治疗者，患肢需取外展内旋位，足踝保持于功能位，避免受压，造成足下垂畸形。
（4）加强观察：观察病人的意识状态、体温、脉搏、血压、呼吸、尿量和末梢循环，如毛细血管再充盈时间、患肢骨折远端脉搏情况、皮温和色泽、有无肿胀及感觉和运动障碍。
2.减轻疼痛 根据疼痛原因、性质，采取相应的措施。
（1）药物镇痛：按医嘱给予镇痛药物，并注意观察药物效果及有无不良反应发生。
（2）物理方法止痛：可用局部冷敷、抬高伤肢等方法减轻伤肢水肿，起到减轻疼痛的作用。热疗和按摩可减轻肌痉挛引起的疼痛。
3.预防感染
（1）监测病人有无感染症状和体征：定时测量病人的体温和脉搏。体温和脉搏明显增高时，常提示有感染发生。若骨折处疼痛减轻后又进行性加重或呈搏动性疼痛，皮肤红、肿、热，伤口有脓液渗出或有异味时，应警惕是否继发感染，应及时报告医师。
（2）加强伤口护理：严格按无菌技术清洁伤口和更换敷料，保持敷料干燥。
（3）合理应用抗菌药物：遵医嘱及时和合理安排抗菌药物的应用时间和方式。
（4）体位：无禁忌者可经常变更卧姿，预防压疮和坠积性肺炎的发生。
4.牵引的护理
（1）心理护理：多和病人沟通，向病人解释牵引的必要性和安全性，解除顾虑，安心接受治疗。
（2）观察病情：观察肢体血管神经功能，防止操作不当或牵引压迫引起血管神经损伤，注意肢体远端颜色、温度、感觉和运动功能。
（3）对抗牵引：一般床脚抬高15～30cm以对抗牵引力量。
（4）保持有效牵引：随时观察牵引的有效性，注意牵引绳是否脱轨，滑轮是否灵活，牵引重锤是否拖地等现象，并及时纠正。
（5）并发症的护理
1）皮肤破溃、压疮：皮肤牵引之前涂安息香酸酊保护皮肤，出现水疱及时处理，必要时改骨牵引。预防压疮，保持床单位整洁，在骨突起处加保护垫，多按摩、擦浴。
2）牵引针滑脱：主要是钻孔过浅，重量过大引起骨质撕脱。预防方法选好钻孔部位和注意深度，重量不要过大，颅骨牵引每日检查并拧紧牵引弓螺母。
3）牵引针孔感染：保持牵引针孔周围皮肤清洁，防止牵引针左右滑动，在针孔处滴75%乙醇，每日2次，无菌敷料覆盖。如针孔感染，应及时处理，必要时拔针换位牵引。
4）定时测量：每日测量肢体长度，两侧对比，防止牵引力量不足或过度牵引。
5）足下垂：牵引时足部保持功能位，卧位时足部不要压重物，盖棉被要有护架。
6）关节僵硬：骨折复位固定后，要遵循循序渐进的原则进行功能锻炼。
7）坠积性肺炎：长期卧床、呼吸不畅、咳嗽无力等均可引起坠积性肺炎。鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，协助翻身、拍背，给予雾化吸入等。
8）泌尿系感染和结石：鼓励病人多饮水，增加尿量，预防泌尿系感染和结石。
5.石膏的护理
（1）石膏干固前护理
1）禁止搬动和压迫：打好石膏后用软枕垫好，在干固前易折断和变形，禁止搬动和压迫，严禁用手指托扶和压迫。
2）加速干固：欲促使石膏加速干固可提高室温、加强通风、灯泡烘烤、红外线照射等。但要防止烫伤。
（2）保持石膏清洁、干燥：尤其会阴部易受大小便污染，在包扎石膏时开窗应大小适宜。在换药之前，用纱布将换药窗口围好，防止换药或冲洗伤口时污染石膏。石膏如轻微污染，可用湿布擦拭，但不要浸湿石膏。
（3）观察血液循环和神经：包好石膏后，患肢抬高，以利于静脉回流，注意观察肢体远端颜色、温度、感觉和运动。如有疼痛、苍白、冰冷、发绀、麻木时，要警惕石膏过紧，应及时通知医生处理，防止发生骨筋膜室综合征。
（4）并发症的预防及护理
1）压疮：包扎石膏前，加好衬垫，尤其骨突起处加较厚绵垫。包扎石膏时严禁指尖按压，要用手掌托扶。协助病人翻身，更换体位。如出现局部持续疼痛，要警惕压疮。嘱病人和家属不可向石膏内塞垫，必要时更换石膏。
2）失用性骨质疏松和关节僵硬：长期卧床，石膏制动，引起骨质脱钙，疏松。关节固定不动发生关节僵硬。预防办法是加强功能锻炼。
3）化脓性皮炎：长期石膏固定，皮肤脱屑、出汗和石膏摩擦，都可使皮肤瘙痒、出现水疱，或用异物伸入石膏抓痒，使局部损伤感染。
4）骨筋膜室综合征：两种原因可引起骨筋膜室综合征。一是骨筋膜内肿胀、出血，压力增高，此种常见于前臂或小腿骨折。另一种肢体包扎过紧，尤其石膏包扎。预防方法是石膏包扎不要过紧，密切观察，及时发现，迅速减压。
5）石膏综合征：大型石膏或包扎过紧，导致病人呼吸费力，进食困难，胸部发憋，腹部膨胀。预防方法是包扎石膏时适当留有余地，食量不要过多，上腹开窗等。
6.指导功能锻炼早期功能锻炼可增加肢体活动性和预防并发症，有助于损伤部位功能的恢复。
（1）肌肉等长舒缩练习和关节活动：伤后1～2周之内，除医嘱要求制动的病人外，术后6小时开始进行肌肉的等长收缩练习。伤后2～3周，指导病人活动骨折部位上、下的关节。伤后6～8周指导病人进行受累关节的活动。
（2）行走锻炼：做患肢外固定的病人，疼痛减轻后可早期进行患肢的行走锻炼；行走时给予安全保护。（1）拐杖的应用：拐杖是常用的助行器械。应指导病人使用拐杖的方法，如拐杖应加垫，以防滑和避免损伤腋部；当手握把柄时，屈肘不超过30°。用拐杖者，要求上肢有足够的肌力、身体平衡和协调能力。
（2）助行器的应用：助行器常用于老年人，以提供支持和保持平衡。
先指导病人在平地上行走，然后上下楼梯。
（3）练习深呼吸：长时间卧床的病人需练习深呼吸，增加肺活量。
（九）健康教育
1.安全指导 指导病人及家属评估家庭环境的安全性、有无影响病人活动的障碍物，如台阶、小块地毯、散放的家具等。
2.长期坚持功能锻炼 告知病人出院后继续功能锻炼的方法和意义。向病人和家属详细说明有关夹板、石膏或外固定器械的应用和护理知识，如夹板、石膏或外固定器械的保护、清洁、使用的方法及可能发生的问题。
3.辅助工具的使用 指导病人使用轮椅、步行辅助物，提高病人自我照顾的能力。指导家属如何协助病人完成各项活动。
（1）拐杖的应用：拐杖是常用的助行器械。应指导病人使用拐杖的方法，如拐杖应加垫，以防滑和避免损伤腋部；当手握把柄时，屈肘不超过30°。用拐杖者，要求上肢有足够的肌力、身体平衡和协调能力。
（2）助行器的应用：助行器常用于老年人，以提供支持和保持平衡。
（3）手杖的应用：当患肢仅需轻微的支持时，可用手杖。直手杖提供的支持最小，四脚手杖因支撑面积大，支持力大。手杖用于患侧，顶部应与股骨大转子平行。
4.定期复查 告知病人如何识别并发症。若病人肢体肿胀或疼痛明显加重，骨折远端肢体感觉麻木、肢端发凉，夹板、石膏或外固定器械松动等，应立即到医院复查。
练习题：
1.按骨折的程度来分类，可以把骨折分为
A.损伤性骨折和病理性骨折
B.稳定性骨折和不稳定骨折
C.完全性骨折和不完全性骨折
D.闭合性骨折和开放性骨折
E.螺旋性骨折和粉碎性骨折
『正确答案』C
2.下述除哪项外皆是骨折的晚期并发症
A.关节僵硬
B.创伤性关节炎
C.缺血性骨坏死
D.脂肪栓塞
E.愈合障碍
『正确答案』D
3.骨折病人的功能锻炼，下列哪项是错误的
A.锻炼贯穿骨折愈合的全过程
B.范围由小到大
C.包括固定范围内的肌原位收缩
D.包括被动活动和主动活动
E.所有关节应禁止活动
『正确答案』E
4.下列哪项不是血运障碍的表现
A.指尖青紫色
B.肢体肿胀
C.指尖温度升高
D.局部麻木刺痛
E.指尖苍白
『正确答案』C
5.关节牵引的护理下列哪项是错误的
A.设置对抗牵引
B.加强临床护理，预防并发症
C.密切观察患肢的血液循环情况
D.皮牵引者嘱病人发生皮肤过敏时，应先将胶布撕下，然后通知医生
E.骨牵引针眼处有血痂形成勿去除，防止发生感染
『正确答案』D
6.关于石膏固定的护理下列哪项是错误的
A.要观察病人固定肢体的血运
B.病人感觉石膏内疼痛，及时使用有效止痛药物
C.固定处伤口需换药者，应在石膏未干固前开窗
D.不能起床活动者，需进行皮肤和预防褥疮护理
E.鼓励和指导病人常活动未固定关节和肢体
『正确答案』B
7.下列哪一种骨折属于不稳定骨折
A.裂缝骨折
B.螺旋骨折
C.青枝骨折
D.嵌插骨折
E.横骨折
『正确答案』B
8.骨折的专有体征是
A.压痛与疼痛、局部肿胀和瘀斑、功能障碍
B.疼痛与压痛、局部肿胀和瘀斑、骨擦音或骨擦感
C.畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感
D.畸形、局部肿胀和瘀斑、骨擦音或骨擦感
E.反常活动、局部肿胀和瘀斑、骨擦音或骨擦感
『正确答案』B
二、四肢骨折病人的护理
（一）肱骨干骨折
肱骨干骨折是发生在肱骨外科颈下1～2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折。常见于青年和中年人。
1.病因 由直接或间接暴力引起。直接暴力常由外侧打击肱骨干中段导致横形或粉碎形骨折。间接暴力常由于手掌或肘部着地，暴力上传，加之身体倾倒产生的剪式应力，导致肱骨中下1／3段斜形或螺旋形骨折。
2.临床表现 伤侧上臂疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑及功能障碍。体检有假关节活动、骨擦感、患肢短缩等。主要并发症是桡神经损伤和肱动脉损伤。合并桡神经损伤时可出现垂腕、各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍；手背桡侧皮肤感觉减弱或消失等表现。
3.治疗原则与护理 一般采取手法复位，复位后可用石膏或小夹板固定。切开复位后用加压钢板螺钉或带锁髓内钉作内固定。术后指导病人进行患肢的主动运动，包括手指、掌和腕关节活动，以减轻水肿，促进静脉回流；伤后2～3周，开始肩、肘关节的主动运动，防止肩关节僵硬或萎缩。
（二）肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折是发生在肱骨干与肱骨髁交界处的骨折。多见于5～12岁儿童，占小儿肘部骨折的30%～40%。
1.病因与分类 根据暴力来源和移位方向，可分伸直型和屈曲型骨折。
（1）伸直型较常见。多因间接暴力引起，如跌倒时肘关节呈半屈状、手掌着地，地面的反作用力经前臂传到肱骨下端，导致髁上部伸直型骨折。骨折近侧端常损伤肱前肌，压迫或损伤正中神经和肱动脉，造成前臂缺血性肌挛缩。骨折远侧端向侧方移位可挫伤桡神经或尺神经。
（2）屈曲型少见。跌倒时肘关节屈曲、肘后部着地，外力自下而上，尺骨鹰嘴直接撞击肱骨下端，导致髁上部屈曲型骨折。很少合并血管和神经损伤。
2.临床表现 肘关节明显肿胀、压痛，功能障碍；有时可出现皮下淤血或皮肤水疱。伸直型骨折时，鹰嘴与远侧骨折端向后方突出，近侧骨折端向前移，外形如肘关节脱位，但保持正常的肘后三角，可有骨擦音、反常活动等；可伴有正中、桡、尺神经损伤，表现为手的感觉、运动功能障碍。肱动脉挫伤或受压者因发生血管痉挛可致前臂缺血，出现剧痛、手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指疼痛，桡动脉搏动减弱或消失等表现。与肱骨髁上骨折相关的缺血性肌挛缩，可导致爪形手或后遗肘内翻畸形。
3.治疗原则与护理 肘部肿胀较轻、桡动脉搏动正常者，可行手法复位和后侧石膏托固定。伸直型骨折复位后固定肘关节于60°～90°屈曲或半屈位。对受伤后时间较长、肘部肿胀严重并有水疱形成，但末梢血运良好者，可行尺骨鹰嘴牵引，牵引重量1～2kg；待3～5天后肿胀消退，即可进行手法复位。手法复位失败者应行手术复位内固定术。伤后第1周，患侧肢体避免活动，1周后逐渐开始握拳、伸指、腕关节屈伸及肩关节活动；4～5周后在去除外固定后，进行肘关节屈伸功能锻炼。
（三）桡骨远端伸直型骨折（Colles骨折）
发生于桡骨远端约3cm内的骨折，以老年人多见，由间接暴力所致，跌倒时前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地。
1.临床表现 局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍，典型的畸形表现是侧面观“餐叉样”（骨折远端移向背侧）畸形，正面观“枪刺样”（骨折远端向桡侧移位）畸形。X线正侧位片显示骨折和移位情况。
2.治疗原则与护理 主要采用手法复位，小夹板或石膏固定在屈腕、尺偏、旋前位2周，之后改用中立位固定2周。必要时应用手术复位。术后指导病人早期进行拇指及其他手指的主动运动、用力握拳、充分屈伸五指的练习，以减轻水肿，增加静脉回流。同时进行肩、肘关节功能锻炼，防止关节僵硬或肌萎缩。伤后2周进行腕关节背伸和桡侧偏斜练习，同时进行前臂旋转运动。
（四）股骨颈骨折
股骨颈骨折多发生于老年人，以女性为多。常出现骨折不愈合（约15%）和股骨头缺血性坏死（20%～30%）。
1.病因和分类 老年人，特别是女性，由于骨质疏松使股骨颈脆弱，加之髋周肌群退变，在平地滑倒、床上跌下、下肢突然扭转甚至无明显外伤的情况下就可发生骨折。青壮年股骨颈骨折一般由于严重损伤，如车祸或高处坠落等所致。
（1）按骨折线部位分类可分成：①头下骨折；②经颈骨折；③基底骨折。
头下骨折和经颈骨折属于关节囊内骨折，由于股骨头的血液循环大部分中断，因而骨折不易愈合和易造成股骨头缺血坏死。基底骨折由于两骨折段的血液循环良好而较易愈合。
（2）按骨折线角度（X线片表现）分类：①内收骨折：远端骨折线与两髂嵴连线的延长线所形成的角度（Pauwels角）大于50°，属于不稳定骨折。②外展骨折：Pauwels角小于30°，属于稳定骨折。
（3）按骨折移位程度分类：①不完全骨折：骨的完整性仅部分中断，股骨颈的一部分出现裂纹；②完全骨折：骨折线贯穿股骨颈，骨结构完全破坏。完全骨折又可分成：①无移位的完全骨折；②部分移位的完全骨折；③完全移位的完全骨折。
2.临床表现 老年人跌倒后髋部疼痛，移动患肢时疼痛更明显，不敢站立或行走；患肢有短缩，呈45°～60°外旋畸形；髋部有压痛，叩击足跟部或大粗隆部时髋部疼痛，大转子明显突出。嵌插骨折的病人，有时仍能行走或骑自行车，易造成漏诊，使无移位的稳定骨折变成移位的不稳定骨折。
3.治疗原则
（1）非手术治疗：适用于无明显移位的骨折、外展型或嵌插型等稳定性骨折。此外，亦适用于年龄过大、全身情况较差或有其他脏器合并症者。
1）牵引复位：可采用穿防旋鞋、持续皮牵引（如Buck牵引）、骨牵引或石膏固定方法达到复位和固定作用，卧硬板床6～8周。
2）手法复位：先作皮牵引或骨牵引，并尽早在X线透视下手法复位。
（2）手术治疗：适用于内收型骨折或有移位的骨折、难以牵引复位或手法复位者。在骨折复位后经皮切开行加压螺纹钉固定术、髋关节置换术。
1）闭合复位内固定：在X线透视下手法复位成功后，在股骨外侧作内固定或130°角钢板固定。
2）切开复位内固定：用于手法复位失败、固定不可靠或陈旧骨折病人。
3）人工股骨头或全髋关节置换术：适用于全身情况较好、有明显移位或旋转且股骨头缺血坏死的高龄股骨头下骨折病人或已合并骨关节炎者。
4.特殊护理和健康教育
（1）保持适当的体位，防止骨折移位。
1）患肢制动、矫正鞋固定：患肢制动，卧床时两腿之间放一枕头，使患肢呈外展中立位，可穿防旋矫正鞋固定，防止髋关节外旋或脱位。通过下肢支架、皮牵引或沙袋固定保持患肢于合适位置。
2）卧硬板床：卧硬板床休息，经医师允许后方可患侧卧位。更换体位时，应避免患肢内收、外旋或髋部屈曲，防止骨折移位。
3）正确搬运病人：尽量避免搬运或移动病人，必须搬运移动时，注意将髋关节与患肢整个托起，防止关节脱位或骨折断端造成新的损伤。
（2）指导病人正确活动
1）练习股四头肌的等长舒缩：指导病人进行患肢股四头肌的等长舒缩、距小腿关节屈伸及足部活动。每天多次，每次5～20分钟，以防止下肢深静脉栓塞、肌萎缩和关节僵硬。锻炼前后注意评估患肢的感觉、运动、温度、色泽及有无疼痛和水肿。
2）指导病人进行双上肢及健侧下肢的全范围关节活动和功能锻炼。
3）髋关节功能锻炼：行人工全髋关节置换术1周后，帮助病人坐在床边进行髋关节功能锻炼，动作应缓慢，活动范围由小到大，活动幅度和力量逐渐加大。指导病人借助吊架和床栏更换体位。
4）转移和行走训练：评估病人是否需要辅助器械完成日常生活，指导病人坐起、移到轮椅上和行走的方法。非手术治疗的病人8周后可逐渐在床上坐起，坐起时双腿不能交叉盘腿，3个月后可逐渐使用拐杖，患肢在不负重情况下练习行走，6个月后弃拐行走。行人工全髋关节置换术的病人，2～3周时允许下床后，指导病人在有人陪伴下正确使用助行器或拐杖行走；骨折完全愈合后患肢方可持重。
（五）股骨干骨折
股骨干骨折是指股骨小转子与股骨髁之间的骨折，多见于青壮年。多由强大的直接或间接暴力所致。直接暴力可引起股骨横断或粉碎性骨折，间接暴力可引起股骨的斜形或螺旋骨折。
1.临床表现 局部疼痛、肿胀、功能障碍、畸形，检查时局部有压痛、异常活动、可发现骨擦音。股骨骨折出血较多，病人可出现休克。中下1／3骨折易引起血管神经损伤，检查时注意肢体远端血运、感觉和运动功能。
2.治疗原则与护理 皮牵引适于3岁以下的儿童，采用垂直悬吊牵引，双下肢垂直向上悬吊，牵引重量以使儿童臀部刚好离开床面为宜。骨牵引适于成人各类型股骨骨折。手术治疗采用切开复位内固定，适用于非手术治疗失败、伴有血管神经损伤或多发性损伤的病人及不宜长期卧床的老年人。术后指导病人练习患肢股四头肌的等长舒缩，同时练习膝关节及踝关节屈伸活动，以促进静脉回流，减轻水肿，防止肌萎缩和关节僵硬。
（六）胫腓骨干骨折
胫腓骨干骨折是指发生在胫骨平台以下至踝以上部分的胫腓骨骨折，是长骨骨折中最多发的一种，多见于青壮年和儿童。多为直接暴力打击和压轧所致，骨折线在同一平面，呈横断、短斜或粉碎性骨折。间接暴力多由高处坠落、滑倒等所致。骨折线呈斜形或螺旋形，腓骨的骨折面高于胫骨的骨折面，软组织损伤小，骨折尖端穿破皮肤可造成开放性骨折。儿童胫腓骨干骨折多为青枝骨折。
1.临床表现 局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍，呈短缩或成角畸形，异常活动，可发现骨擦音或骨擦感。开放性骨折有骨端外露，如有胫前动脉损伤，足背动脉搏动消失，肢端苍白、冰凉。如有骨筋膜室综合征，出现相应表现。
2.治疗原则与护理 横断和短斜骨折可手法复位，长腿石膏或夹板固定。斜形、螺旋形和轻度粉碎骨折可行跟骨结节牵引治疗。对手法复位失败、严重的开放性或粉碎性骨折行手术治疗。术后早期进行股四头肌的等长舒缩练习、髌骨的被动活动；同时练习足部及趾间关节活动。
练习题：
1.2岁的幼儿，股骨干上1/3骨折，治疗方法最好的是
A.水平位皮牵引
B.垂直悬吊皮牵引
C.股骨髁上骨牵引
D.胫骨结节部骨牵引
E.切开复位内固定
『正确答案』B
2.骨折病人的功能锻炼，下列哪项是错误的
A.锻炼贯穿骨折愈合的全过程
B.范围由小到大
C.包括固定范围内的肌原位收缩
D.包括被动活动和主动活动
E.所有关节应禁止活动
『正确答案』E
3.腕部跌伤，拟为桡骨下端骨折，具备下列哪一项即可诊断
A.腕部肿胀
B.手指伸屈运动障碍
C.桡骨下端压痛
D.腕部瘀斑
E.餐叉样畸形
『正确答案』E
4.全髋关节置换术后，防止脱位，应将患肢保持在
A.内收外旋位
B.外展内旋位
C.外展中立位
D.内收内旋位
E.内收中立位
『正确答案』C
5.女，6岁，外伤致肱骨髁上骨折，经手法复位，石膏外固定。5小时后出现手麻，主要活动障碍，手发凉，此时的措施应是
A.立即拆除石膏，改用骨牵引治疗
B.观察2天，视情况采用相应的措施
C.手术探查，手术治疗
D.应用血管扩张剂
E.臂丛麻醉
『正确答案』A
