第十四节 骨肉瘤病人的护理
骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤。恶性程度高，预后差。发病年龄以10～20岁青少年多见。好发于长管状骨干骺端，股骨远端、胫骨和肱骨近端是常见发病部位。其组织学特点是瘤细胞直接形成骨样组织或未成熟骨，故又称成骨肉瘤。近年来，由于早期诊断和化疗的发展，使骨肉瘤的5年存活率大大提高。
一、临床表现
早期症状为疼痛，可发生在肿瘤出现以前，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。骨端近关节处可见肿块，触之硬度不一，有压痛，局部皮温高，静脉怒张，可伴有病理性骨折。肺转移发生率较高。
二、辅助检查
X线检查示骨质表现为成骨性、溶骨性或混合性破坏，病变多起于骺端。因肿瘤生长及骨膜反应可见三角状新骨，称Codman三角，或垂直呈放射样排列，称日光射线现象。
三、治疗原则
骨肉瘤采用综合治疗。术前大剂量化疗，然后作根治性瘤段切除、灭活再植或置入假体的保肢手术。无保肢条件者行截肢术，截肢平面应超过病骨的近侧关节。术后仍需作大剂量化疗。
四、护理问题
1.躯体活动障碍 与疼痛、关节功能受限及制动有关
2.活动无耐力 与恶病质、长期卧床及化疗等有关
3.自我形象紊乱 与截肢和化疗引起的副作用有关
五、护理措施
1.缓解疼痛，促进肌肉、关节功能恢复。
2.增强耐力，加强化疗护理。
（1）改善营养状况：鼓励病人增加经口饮食，摄入蛋白质、能量和维生素丰富的食物。对经口摄入不足者，应根据医嘱提供肠内或肠外营养支持，并实施相应的护理措施。
（2）化疗病人的护理：手术前后实施大剂量化疗，有利于骨肉瘤的根治。化疗药物的主要不良反应包括：胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能受损、心肌受损、感染、溃疡等。因此，在病人接受大剂量化疗过程中，应加强护理。
1）化疗期间的护理：化疗药物一般经静脉给药，药物的剂量严格根据体重进行计算。药物应现配现用，避免搁置过久，降低疗效。联合使用多种药物时，每种药物之间应用等渗溶液间隔。化疗药物对血管的刺激性较大，要注意保护血管，防止药液外渗。一旦外渗，应立即停止静脉滴注，局部用50%硫酸镁湿敷，防止皮下组织坏死。
2）化疗后的观察和护理：①胃肠道反应：最常见，可在化疗前半小时给予止吐药物，以预防恶心、呕吐。②骨髓抑制：定期检查血常规，一般用药后7～10天，即可有白细胞和血小板的下降。若白细胞降至3×109／L、血小板降至80×109／L，应停止用药，给予病人支持治疗。③皮肤及附件受损：化疗病人均有脱发，可在头部放置冰袋降温，减少毛囊部血运，降低头部皮下组织的血药浓度，预防脱发。④心、肝、肾功能：定期检查肝、肾功能以及心电图。鼓励病人多饮水，尿量保持在每日3000ml以上，预防泌尿系感染。
3.促进病人对自我形象的认可，向病人解释脱发是暂时现象，停药后头发可再生，建议病人戴假发或帽子修饰。对于面部的色素沉着，可化淡妆掩饰，一般停药后可消退。对于截肢者，可向其介绍各类助行器或义肢。介绍有类似经历的病人现身说法，消除病人的心理顾虑或障碍。加强心理护理，促使病人逐渐接受和坦然面对自身形象。
4.截肢术后的护理
（1）体位：术后24～48小时应抬高患肢，预防肿胀。下肢截肢者，每3～4小时俯卧20～30分钟，并将残肢以枕头支托，压迫向下；仰卧位时，不可抬高患肢，以免造成膝关节的屈曲挛缩。
（2）观察和预防术后出血：注意观察截肢术后肢体残端的渗血情况，创口引流液的性质和引流量。对于渗血较多者，可用棉垫加弹性绷带加压包扎；若出血量较大，应立即扎止血带止血，并告知医师，配合处理。故截肢术后病人床旁应常规放置止血带，以备急用。
（3）幻肢痛：绝大多数截肢病人在术后相当长的一段时间内感到已切除的肢体仍然有疼痛或其他异常感觉，称为幻肢痛。疼痛多为持续性，尤以夜间为甚，属精神因素性疼痛。引导病人注视残肢，接受截肢的现实。应用放松疗法等心理治疗手段逐渐消除幻肢感。对于持续时间长的病人，可轻叩残端，或用理疗、封闭、神经阻断的方法消除幻肢痛。
（4）残肢功能锻炼：一般术后2周，伤口愈合后开始功能锻炼。方法是：用弹性绷带每日反复包扎，均匀压迫残端，促进软组织收缩；残端按摩、拍打及蹬踩，增加残端的负重能力。制作临时义肢，鼓励病人拆线后尽早使用，可消除水肿，促进残端成熟，为安装义肢做准备。
六、健康教育
1.保持平稳心态，树立战胜疾病的信心。
2.恶性肿瘤病人应坚持按计划接受综合治疗。
3.指导病人正确使用各种助行器，如拐杖、轮椅等，尽快适应新的行走方式。
4.制定康复锻炼计划，指导病人按计划锻炼，调节肢体的适应能力，以最大程度恢复病人的生活自理能力。
5.定期复诊。
