第十三节 破伤风病人的护理
一、病因
破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种革兰染色阳性厌氧芽胞杆菌。破伤风杆菌经体表破损处侵入人体组织，并在缺氧的环境中生长繁殖，产生毒素引起感染。
破伤风杆菌不能侵入正常的皮肤和黏膜，但一切开放性损伤，如火器伤、开放性骨折、烧伤，甚至细小的木刺或锈钉刺伤等，一旦形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境，均可能引起破伤风。如果同时存在其他需氧菌感染而消耗伤口内残留的氧气时，更利于破伤风的发生。
二、临床表现
1.潜伏期 平均为6～12天，最短24小时，最长可达数月。潜伏期越短，预后越差。
2.前驱期症状 全身乏力、头晕、头痛、失眠、多汗、咀嚼无力、烦躁不安、打哈欠等。以张口不便为特点。常持续12～24小时。
3.发作期典型症状 在肌肉紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，呈阵发性强烈痉挛（痉挛毒素所致）。最先受累的是咀嚼肌，以后依次为表情肌、颈、背、腹、四肢、膈肌。起始表现为咀嚼不便、张口困难，随后牙关紧闭；面肌痉挛时可出现蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”；颈项肌痉挛时可出现颈部强直、头后仰、腰部前凸、足后屈，形成弓背，而四肢呈屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，共同形成“角弓反张”或“侧弓反张”状；膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留；膈肌痉挛可导致面唇发绀，呼吸困难，甚至呼吸暂停，以致危及生命。在肌肉持续紧张收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光线、声响、接触、震动或触碰病人身体，均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐。发作时病人口吐白沫、大汗淋漓、呼吸急促、口唇发绀、流涎、牙关紧闭、磨牙、头颈频频后仰、手足抽搐不止。
发作间歇期长短不一，病情严重时，发作频繁，持续时间长，间隔时间短。每次发作持续时间由数秒至数分钟不等，发作时神志清楚。病程一般为3～4周，痉挛发作通常在3天内达高峰，5～7天保持稳定，10天以后痉挛发作次数逐渐减少，程度减轻，1～2周后消失。恢复期间还可出现一些精神症状，如幻觉、言语、行为错乱等，但多数能自行恢复。
4.其他症状 少数病人仅有局部肌肉持续性强直，可持续数周或数月，以后逐渐消退。新生儿破伤风，因其肌肉纤弱而症状不典型，常表现为不能啼哭和吸吮乳汁、活动少、呼吸弱甚至呼吸困难。
三、辅助检查
伤口渗出物作涂片检查可发现破伤风杆菌。
四、治疗原则
1.清除毒素来源 彻底清除坏死组织和异物，用3%过氧化氢溶液冲洗，敞开伤口，充分引流。
2.中和游离毒素 ①注射破伤风抗毒素，但若破伤风毒素已与神经组织结合，则难以起
效，故应尽早使用。一般伤后12小时内注射1500U（1ml），成人、儿童剂量相同，如就医较晚或伤口污染严重剂量加倍，必要时2～3天后可重复注射。用药前应作过敏试验。如有过敏反应,应脱敏法注射。②深部肌内注射破伤风人体免疫球蛋白一次，早期应用有效（对破伤风抗毒素过敏者）。
3.控制并解除痉挛 是治疗的重要环节。目的是使病人镇静，减少对外界刺激的敏感性而控制并解除痉挛。包括保持环境安静，减少一切不必要的刺激，根据病情交替使用镇静及解痉药物。新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物。
4.防治并发症 呼吸道并发症（窒息、肺感染），包括保持呼吸道通畅，给予支持疗法和应用抗生素，首选的抗生素是青霉素。
五、护理问题
1.有窒息的危险 与持续性喉头和呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关
2.有受伤的危险 与强烈的肌痉挛有关
3.有体液不足的危险 与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关
4.恐惧 与抽搐有关
5.尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关
6.体温过高 与感染有关
7.自理缺陷 与全身肌肉痉挛、强直有关
8.有肺部感染的危险 与病人不能有效咳痰，导致痰液淤积有关
9.有伤口交叉感染的危险 与病人不了解伤口交叉感染的因素，病人有引起伤口交叉感染的行为有关
10.营养失调：低于机体需要量与肌痉挛消耗、摄入障碍有关
六、护理措施
1.一般护理
（1）环境要求：将病人安置于隔离病室，保持安静，减少一切刺激:遮光，防止噪声，温度15～20℃，湿度约60%。治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静剂30分钟内进行，以免刺激打扰病人而引起抽搐。病室内的急救药品和物品准备齐全，以便及时处理一些严重的并发症，如呼吸困难、窒息等。
（2）协助病人大小便、穿衣、进食，向病人及家属解释自理能力下降的暂时性，消除病人及家属的焦虑情绪。向病人及家属介绍恢复早期开始活动的方法及重要性.定期帮助病人活动四肢关节，如伸屈。鼓励病人主动在床上或下床活动，可适当为病人提供活动用具。
（3）保持静脉输液通路通畅：在每次抽搐发作后检查静脉通路，防止二因抽搐致静脉通路堵塞、脱落而影响治疗。
（4）遵医嘱给予镇静、解痉药物并观察疗效。
（5）严格隔离消毒：破伤风杆菌具有传染性，为防止播散，应执行接触隔离，所有器械、敷料均需专用。使用后器械用0.5%有效氯溶液浸泡30分钟，或用1%的过氧乙酸浸泡10分钟，清洗后高压蒸汽灭菌，敷料应焚烧，用过的大单布类等包好，送环氧乙烷室灭菌后再送洗衣房清洗、消毒，病人的用品和排泄物均应消毒。护理人员应穿隔离衣，防止交叉感染。尽量给病人住单人房间，病室定期空气消毒，如每天用3%的过氧乙酸喷雾，向病人及家属解释探视频繁可增加交叉感染的机会，使之配合，尽量减少探视人员。
2.呼吸道管理
（1）保持呼吸道通畅：备好气管切开包，必要时吸出呼吸道分泌物。如发生呼吸道梗阻，应立即通知医生行紧急气管切开。如突发窒息，可立即将16号针头刺入环甲膜，使空气进入气管，然后再作气管切开，以赢得抢救时间。
（2）在痉挛发作控制后的一段时间内，给予雾化吸入，协助病人翻身、叩背，以利排痰；必要时吸痰，防止痰液堵塞。
（3）病人进食时注意避免呛咳、误吸。
3.加强营养 协助病人进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食；进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸；病情严重者，提供肠内、外营养，以维持人体正常需要。
4.保护病人，防止受伤
（1）防止病人坠床使用带护栏的病床。
（2）采用保护措施必要时使用约束带，防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害；关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂和骨折；应用合适的牙垫，防止舌咬伤。
5.严密观察病情变化 设专人护理，每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，必要时随时测量，体温超过39℃时，可用冰敷、醇浴等物理方法进行降温，半小时后复测体温。遵医嘱合理使用药物降温，如冬眠疗法。如病人大量出汗后，应及时遵医嘱进行静脉补液，以防虚脱及电解质紊乱。寒战时，注意保暖，根据需要测血压。病人抽搐发作时，要及时观察、记录抽搐的次数、时间、症状，并报告医生进行处理。准确、及时应用抗痉挛药物。注意痉挛发作前的征兆，以便及时加大药量，控制痉挛的发作。
6.人工冬眠护理 应用人工冬眠过程中，做好各项监测，随时调整冬眠药物的用量，使病人处于浅睡状态。
7.留置导尿管 对于尿潴留的病人留置尿管,保持持续导尿并给予会阴部护理，防止感染。
七、健康教育
1.宣传破伤风的发病原因和预防知识，指导公众加强自我保护意识，避免皮肤受伤。普及科学分娩知识，避免不洁接产，以防止发生新生儿及产妇破伤风等。
2.预防破伤风最有效、最可靠的方法是注射TAT，按期接受破伤风主动免疫的预防注射，儿童应定期注射破伤风类毒素，以获得自动免疫。
3.出现下列情况应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素，一般伤后12小时内注射1500U（1ml），成人、儿童剂量相同，如就医较晚或伤口污染严重剂量加倍，必要时2～3天后可重复注射。注射前需作过敏试验，只有阴性者一次全量皮下或肌内注射，如过敏试验阳性要脱敏注射。①任何较深的外伤切口，如木刺、锈钉刺伤；②伤口虽浅，但沾染人畜粪便；③医院外的急产或流产，未经消毒处理者；④陈旧性异物摘除术前。
练习题：
破伤风病人护理措施中，下列哪项是错误的
A.病人住单人隔离病房
B.保持病室安静
C.病室内光线应明亮充足
D.按接触隔离病人要求护理病人
E.护理操作应尽量集中
『正确答案』C
破伤风最早累及的肌是
A.面肌
B.膈肌
C.咀嚼肌
D.四肢肌
E.颈项肌
『正确答案』C
破伤风最早出现的症状是
A.角弓反张
B.张口不便
C.苦笑面容
D.牙关紧闭
E.四肢抽搐
『正确答案』B
治疗破伤风的中心环节是
A.伤口处理
B.大量使用抗生素
C.控制痉挛
D.纠正水/电解质紊乱
E.气管切开
『正确答案』C
下列对破伤风抽搐病人的护理措施哪项是错误的
A.为减少刺激，不需专人护理
B.病床上加床栏，防止坠床
C.床边备有气管切开包
D.床边备有吸引器
E.可在病人牙间放入一小卷纱布
『正确答案』A
