第十四节 肋骨骨折病人的护理
一、病因病理
单根或数根肋骨单处骨折，其上、下有完整的肋骨支持胸廓，对呼吸功能的影响不大。多根、多处骨折因前后端失去支撑，使该部胸廓软化，产生反常呼吸运动，即吸气时，胸腔内负压增高，软化部分向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，该部胸壁向外凸出，又称连枷胸。如果软化区较广泛，在呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，可使纵隔左右扑动，影响静脉血液回流，导致缺氧和二氧化碳潴留，严重者可发生呼吸和循环衰竭。
二、临床表现
局部疼痛，深呼吸、咳嗽或转动体位时疼痛加剧。受伤处胸壁肿胀、压痛、挤压胸部时疼痛加重。骨折移位时可触及骨摩擦音。连枷胸的病人，出现胸壁反常呼吸运动，病人常伴有明显的呼吸困难。刺破肺出现血、气胸表现。
三、辅助检查
胸部X线片可显示骨折断裂线和断端错位，但肋软骨骨折并不显示骨折线征象。并发血、气胸时出现胸膜腔积气、积液征象。
四、治疗原则
1.闭合性单处肋骨骨折 重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症。可采用药物或用肋间神经阻滞镇痛。使用多头胸带、肋骨带或宽胶布固定胸部。鼓励、协助病人咳嗽排痰，减少呼吸系统并发症发生。
2.闭合性多根多处肋骨骨折 现场急救用坚硬的垫子或手掌施压于胸壁软化部位。病情危重者，要保持呼吸道通畅，对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，要行气管插管或气管切开，以利于吸痰、给氧和施行呼吸机辅助呼吸。应用包扎（小范围）、牵引（范围大）和内固定法（骨折错位较大）固定软化的胸壁。
3.开放性肋骨骨折 清创胸壁伤口，固定骨折断端，如胸膜腔已穿破，行闭式胸腔引流。手术后应用抗生素。
五、护理问题
1.气体交换受损 与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关
2.疼痛 与胸部组织损伤有关
3.潜在并发症：肺部和胸腔感染
六、护理措施
1.维持有效气体交换
（1）现场急救：采取紧急措施对危及生命的病人给予急救。对于出现反常呼吸的病人，可用厚棉垫加压包扎以减轻或消除胸壁的反常呼吸运动，促进患侧肺复张。
（2）清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物和血性痰，对气管插管或切开，应用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理，包括吸痰和湿化。
（3）密切观察生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处理。
2.减轻疼痛 遵医嘱行胸带、肋骨带或宽胶布条固定。必要时应用镇痛、镇静剂或用1%普鲁卡因作肋间神经封闭；病人咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。指导病人练习腹式呼吸，方法如下：病人仰卧，腹部安置3～5kg重沙袋，吸气时保持胸部不动，腹部上升鼓起，呼气时尽量将腹壁下降呈舟状；呼吸动作缓慢、均匀，每分钟8～12次或更少。
3.预防感染
（1）密切观察体温，若体温超过38.5℃，应通知医师及时处理。
（2）鼓励并协助病人有效咳痰。
（3）对开放性损伤者，及时更换创面敷料，保持敷料洁净干燥和引流管通畅。
（4）遵医嘱合理使用抗菌药。
七、健康教育
1.胸部损伤病人常需作胸膜腔穿刺、胸膜腔闭式引流，操作前向病人及家属说明治疗的目的、意义及注意事项，以取得配合。
2.向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义，指导病人练习腹式呼吸，方法如下：病人仰卧，腹部安置3～5kg重沙袋，吸气时保持胸部不动，腹部上升鼓起，呼气时尽量将腹壁下降呈舟状；呼吸动作缓慢、均匀，每分钟8～12次或更少。
3.胸部损伤后出现肺功能下降或严重肺纤维化的病人，活动后可能出现气短症状，应嘱病人戒烟或避免刺激物的吸人。
4.病人出院时给予及时的健康指导 ①注意安全，防止意外事故的发生。②肋骨骨折病人3个月后复查X线片，以了解骨折愈合情况。③根据损伤的程度注意休息和营养。
练习题：
1.多根多处肋骨骨折护理重点是
A.止痛
B.控制纵隔摆动
C.控制纵隔向患侧移位
D.控制纵隔向健侧移位
E.吸氧
『正确答案』B
2.关于胸部损伤的护理诊断，下列哪项错误
A.气体交换受损
B.心输出量减少
C.体液过多
D.清理呼吸道无效
E.潜在并发症
『正确答案』C
3.对胸部损伤病人的康复指导首要的是
A.愉快的心情
B.有效的呼吸、咳痰
C.适当加强营养
D.防止便秘
E.劳逸结合
『正确答案』B
4.胸壁软化的主要病理生理变化为
A.创伤性休克
B.局部疼痛
C.吸气时软化胸壁凸起，呼气时内陷
D.呼气时软化胸壁凸起，吸气时内陷
E.二氧化碳潴留、缺氧
『正确答案』E
