2012年护士资格考试辅导资料+试题练习：腹部损伤病人的护理
第四节 腹部损伤病人的护理
腹部损伤无论在战时还是平时都较为常见，多数腹部损伤因伴有内脏损伤而危及生命。
一、病因与分类
腹部损伤根据腹壁有无伤口分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤常由利器或火器所致，腹壁伤口有腹膜破损者为穿透伤；无腹膜破损者为非穿透伤。闭合性损伤多由挤压、冲击、碰撞和爆震等钝性暴力引起。无论是开放性还是闭合性腹部损伤，都可能仅有腹壁损伤或同时兼有腹腔内脏器损伤，单纯腹壁伤一般病情较轻，也无特殊处理。评估腹部损伤的关键是确定有无腹内脏器的损伤。合并腹腔内脏器损伤时有腹腔内出血、急性腹膜炎和休克的表现，病情严重需紧急手术治疗。常见受损内脏在闭合性腹部损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。
二、临床表现
1.单纯腹壁损伤 在暴力打击部位的腹壁有局限性肿胀、疼痛和压痛，有时可见皮下瘀斑。上述症状不随时间的推移而加重或扩大。开放性腹壁伤有伤口流血。单纯性腹壁损伤通常不会出现恶心、呕吐、腹膜炎和休克的表现。（无全身表现）
2.腹腔内脏器损伤
（1）实质性脏器破裂和血管损伤：肝、脾、肾等实质性脏器和大血管破裂时，主要表现为腹腔内出血，病人精神紧张、面色苍白、出冷汗、脉搏快而细弱、血压下降和尿少等失血性休克表现；腹痛呈持续性，多不严重；出血多者有腹胀和移动性浊音；腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张不剧烈，但肝、肾、胰腺破裂时，因有胆汁、尿液或胰液进入腹腔。可出现明显的腹膜刺激征。
（2）空腔脏器破裂：胃肠道、胆囊、膀胱等空腔脏器破裂后，腹膜受化学性胃肠液、胆汁、尿液的强烈刺激发生化学性腹膜炎，随后发生细菌性腹膜炎。临床上以腹膜炎的表现为主。主要表现为持续性剧烈腹痛和全身中毒症状；重要的体征是明显的腹膜刺激征，腹腔内游离气体致肝浊音界缩小或消失，随之出现肠麻痹而有腹胀，严重者可发生感染性休克。
某些闭合性腹部损伤病人早期症状不明显，如肝、脾包膜下破裂者暂时不发生大出血，间隔一定时间后，当病人腹内压增高时致紧张的肝、脾包膜破裂，突然出现失血性休克；又如肠道小穿孔被外翻的黏膜所堵塞，而不发生弥漫性腹膜炎，随着时间推移消化液外溢增多，才逐渐出现弥漫性腹膜炎症状。此类病人经过严密观察，才能明确诊断。
三、辅助检查
1.实验室检查 实质性脏器破裂出血可有红细胞、血红蛋白、血细胞比容下降，白细胞计数则略见升高；空腔脏器破裂时，白细胞计数可明显上升。血尿是泌尿器官损伤的重要标志。胰腺损伤时多有血／尿淀粉酶值升高。
2.影像学检查
B超对内脏的外形、大小、腹腔内积液、肝脾包膜下出血的检查有一定帮助。立位腹部平片可观察到膈下游离气体，及某些脏器的大小、形态和位置的改变，但处于休克状态病人，不宜此项检查。有条件的还可以进行CT检查、选择性动脉造影、腹腔镜检查等。
3.诊断性腹腔穿刺及灌洗 诊断性腹腔穿刺对判断腹腔内脏器有无损伤和哪一类脏器损伤有很大帮助，凡怀疑有腹腔内脏损伤者，一般检查方法尚难明确诊断的情况下，均可进行此项检查。（部位、抽出液体提示）若诊断性腹腔穿刺阴性而又高度怀疑腹腔内脏有严重损伤，可采取诊断性腹腔灌洗术进一步检查。
四、治疗原则
腹壁损伤的治疗与一般软组织损伤相同。对疑有内脏损伤者，应严密观察病情变化，以免延误抢救时机。对确认肝脾破裂致腹腔内进行性大出血者，在抗休克的同时紧急剖腹止血。空腔脏器穿破者，休克发生较晚，一般应在纠正休克的前提下进行手术。高度怀疑有内脏损伤者，应做好紧急手术前准备，进行剖腹探查术，待查明损伤部位或器官后再作针对性处理。
五、护理问题
1.有体液不足的危险 与腹腔内出血、渗出及呕吐有关
2.疼痛 与腹膜炎症刺激或手术创伤有关
3.焦虑／恐惧 与意外创伤所致的疼痛、出血，及担心疾病的预后有关
4.潜在并发症：腹腔脓肿、失血性休克
六、护理措施
（一）急救
应先抢救威胁生命的伤情，如呼吸、心跳骤停、窒息、开放性气胸、明显的外出血等应迅速予以处理。维持呼吸道通畅，应积极预防休克如保暖、保持病人安静，止痛（未明确诊断前，禁用吗啡等止痛剂）和补充液体，以尽快恢复血容量。
伤员应禁食、胃肠减压，及早应用抗生素、破伤风抗毒素。当发现腹部有伤口时，应立即予以包扎，对有内脏脱出者，一般不可回纳腹腔以免污染，可用消毒或清洁碗盖住脱出的内脏，防止受压，外面再加以包扎。如果脱出的肠管有绞窄的可能，则可将内脏送回腹腔。经急救处理后，在严密的观察下，尽快护送到医院。
（二）对疑有腹腔内脏损伤病人的护理
病人应绝对卧床，不随意搬动，尽量取半卧位，如需作离床检查，应有专人护送；做好常规腹部手术前准备，并做到“四禁”，即禁食禁饮、禁忌灌肠、禁用泻药、禁用吗啡等止痛药物；尽早输液和使用抗生素。严密观察生命体征，腹痛范围、程度及腹膜刺激症状，动态观察红细胞计数、血细胞比容和血红蛋白值。
在观察期间出现以下情况时，应及时进行手术探查：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；②肠鸣音逐渐减弱、消失或出现腹胀明显者；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；④红细胞计数进行性下降者；⑤血压由稳定转为不稳定甚至下降者；⑥胃肠道出血者；⑦经积极抗休克治疗情况不见好转反而继续恶化者。
（三）手术治疗病人的护理
1.手术前护理为抢救病人生命，应争取时间尽快地进行必要的术前准备，主要措施有：
严密的病情观察，通知病人禁食禁饮，胃肠减压，建立静脉输液通道，遵医嘱输液输血，及早使用有效的抗生素，协助做好各项检查，备皮备血，药物过敏试验，心理护理，术前用药，必要时导尿等。
2.手术后护理
（1）体位：先按麻醉要求安置体位，待全麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压平稳者改为半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹痛，改善呼吸循环功能。
（2）禁食、胃肠减压：术后禁食2～3天，并做好胃肠减压的护理。待肠蠕动恢复、肛门排气后停胃肠减压，若无腹胀不适可拔除胃管，从进少量流质饮食开始，根据病情逐渐恢复半流质饮食。
（3）静脉输液与用药：禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。必要时给予完全胃肠外营养，以满足机体高代谢和修复的需要，并提高机体抵抗力。术后继续使用有效的抗生素，控制腹腔内感染。
（4）观察病情变化：严密监测生命体征的变化，危重病人加强呼吸、循环和肾功能的监测和维护。注意腹部体征的变化，及早发现腹腔脓肿等并发症。
（5）手术切口护理：保持切口敷料干燥、不脱落，如有渗血、渗液时及时更换，观察切口愈合情况，及早发现切口感染的征象。缝合伤口拆线时间：头面颈部手术后4～5日，下腹部及会阴部6～7日，胸部、上腹部和背臀部7～9日，四肢10～12日，减张伤口14日。对于年老体弱、营养不良病人应适当延迟拆线时间。
（6）鼓励早期活动：手术后病人多翻身，及早下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。
（7）腹腔引流护理：腹腔引流是腹腔内放置乳胶引流管或烟卷引流条，将腹腔内的渗血、渗液或消化液引流到体外的一种外引流方法，达到排出腹腔内的渗血渗液、坏死组织和脓液，防止感染扩散，促进炎症早日消退的目的。
术后应正确连接引流装置，如有多根引流管时应贴上标签，并妥善固定。保持引流通畅，每日更换引流袋，遵守严格的无菌操作，引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行感染。观察并记录引流液的性质和量，如发现引流液突然减少，病人有腹胀伴发热，应及时检查管腔有无堵塞或引流管滑脱。
（四）腹腔脓肿的防治
急性腹膜炎局限后，残留的脓液未完全吸收，被大网膜、肠袢及肠系膜等粘连分隔，而形成腹腔脓肿，临床上以盆腔、膈下和肠间脓肿较多见。
1.盆腔脓肿 最为常见。站立或半卧位时盆腔位于腹腔最低位，脓液常积聚于子宫直肠凹、膀胱直肠凹而形成盆腔脓肿，由于盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，全身中毒症状较轻，而局部症状明显。主要表现为直肠或膀胱刺激症状，如下腹坠胀不适、里急后重、大便频而量少、黏液便、尿急、尿频、排尿困难等。直肠指检触及直肠前窝饱满且有触痛的包块，可有波动感。
盆腔脓肿较小或未形成时，全身应用抗生素并配合热水坐浴、温盐水保留灌肠或物理透热等疗法，脓肿可自行吸收；脓肿较大时，应协助医生经直肠前壁（已婚女性也可经阴道后穹隆）行切开引流术。
2.膈下脓肿 脓液积存于膈肌下、横结肠及其肠系膜上方的间隙内，称为膈下脓肿，以右膈下脓肿多见。一般多在原发病后又出现明显的全身中毒症状，患侧季肋部持续性钝痛，深呼吸时加重，并向肩背部放射，可伴有呃逆。体检患侧下胸壁肋间隙饱满，有深压痛和水肿，肝浊音界扩大，患侧下胸部呼吸音减弱或有胸膜摩擦音，白细胞计数明显升高及中性粒细胞比例增高。
膈下脓肿较小时，病人取半卧位，应用有效抗生素和支持疗法，必要时经皮穿刺抽脓并置管引流，可使脓肿吸收。术后保持引流通畅，应用有效抗生素，加强支持疗法护理。
3.肠间脓肿 是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿，可形成单发或多个大小不等的脓肿。病人表现为发热、腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及有压痛包块，B超、CT检查可显示脓肿的范围和大小。
肠间脓肿多数经全身应用抗生素、物理透热及支持疗法，脓肿能吸收消散。若非手术治疗无效或发生肠梗阻时应剖腹探查并进行引流术，也可采用B超引导下经皮穿刺置管引流术，术后要做好引流管护理。
七、健康教育
1.宣传劳动保护、安全生产、遵守交通规则等知识，避免意外损伤。
2.普及各种急救知识，在发生意外损伤时，能进行简单的自救或急救。
3.无论腹部损伤的轻重，都应经专业医务人员检查，以免贻误诊治。
4.出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便、伤口红肿热痛等症状，应及时就诊。
练习题：
区别空腔器官与实质器官破裂的主要诊断依据是
A.外伤史
B.腹痛的轻重和范围
C.腹腔穿刺抽出物
D.有无腹膜刺激征
E.有无移动性浊音
『正确答案』C
诊断性腹腔穿刺抽出的血液不凝固提示
A.误穿入血管
B.误入肠腔
C.腹腔内积血
D.胰腺损伤
E.凝血功能障碍
『正确答案』C
开放性腹部损伤伴有肠管脱出时正确的处理是
A.暂不回纳
B.立即回纳
C.止痛处理
D.立即行清创术
E.吸氧、补液
『正确答案』A
护理肠胃减压的病人时，下列哪项是错误的
A.及时更换引流瓶
B.口服药物后胃肠减压仍应持续进行
C.注意口腔护理
D.观察并记录引流液数量及性状
E.维持水和电解质平衡
『正确答案』B
判断胃肠道破裂最有价值的发现是
A.腹膜刺激征
B.有气腹
C.心率增快
D.呕血
E.腹胀
『正确答案』D
腹内器官损伤在观察期内出现下列哪项提示需进行手术治疗
A.恶心、呕吐
B.腹腔抽出的血液凝固
C.腹痛及腹膜刺激征进行性加重
D.剧烈阵发性腹痛
E.白细胞计数11×109/L
『正确答案』C
腹腔实质器官破裂伴有失血性休克病人的处理原则是
A.补充液体
B.抗休克同时进行手术
C.待休克纠正后再手术
D.应用血管活性药
E.镇静、镇痛
『正确答案』B
腹部手术后病人拔除胃管的适宜时间为
A.术后第3天
B.能进食后
C.无胃液抽出时
D.肠蠕动恢复，肛门排气后
E.下床活动后
『正确答案』D
