2012年医学高级职称考试《妇产科》案例分析试题(2)

　　伍××，女性，41岁。末次月经2006年7月20日。2006年9月10日在当地医院检查为早孕，行第一次人流术，刮出组织较多，具体有无绒毛不清楚。术后2+月月经未来潮，于2006年12月5日再次到医院检查被告知怀孕，即行第二次人流术，具体子宫大小及刮出内容不清。术后2+月一直无月经来潮。于2007年2月7日在当地县医院检查B超示：1、宫底偏右侧囊性暗区考虑宫角妊娠，2、子宫后壁稍低回声团性质待查。给于"流产药"无反应，即于2007年2月9日在县医院第三次行人流术，未刮出组织，术后无腹痛及阴道流血。于2007年2月12日复查B超发现子宫右侧附件区液性暗区，考试宝典，宫内外均未见明显孕囊，血β-HCG10667．77MIu／ML，考虑宫外孕，给于MTX50mg肌注，三天后复查β-HCG8420MIu／ML。2月29日再次给于MTX50mg肌注，3月3日复查β-HCG1000MIu／ML。3月29日再次复查β-HCG3675MIu／ML，给于中药治疗10+天，4月13日复查β-HCGl0300MIu／ML，B超示子宫非均匀性增大，盆腔少量积液。于4月16日转入我院。起病以来无腹痛及阴道流血，无咳嗽咯血，无畏寒发热，进食好，大小便正常，体重稍有下降。

　　孕9产2流7平产1剖宫产1。2005年9月剖宫产

　　妇查：外阴、阴道(-)，宫颈轻糜质中，无摇摆举痛，着色明显，宫体大小质地正常右角稍突出，无触痛，双穹(-)。

　　实验室资料：β-HCG7784MIu／ML

　　彩超：1)子宫增大2)子宫肌壁血流丰富，回声改变性质待定3)宫颈下段少量积液4)宫颈内强光点性质待定：炎性?5)宫旁血管扩张6)双侧子宫动脉阻力指数偏低。

　　请回答以下问题：

　　(1)提出可能的诊断及依据。

　　(2)还需做何检查?

　　(3)应怎样处理?

　　答案：
　　1．可能诊断：

　　(1)绒癌：人流后7月，病史长；几次清宫未见绒毛组织；血HCG下降后又回升；B超子宫增大，子宫血流丰富，宫旁血管扩张。

　　(2)异位妊娠：停经史；宫腔内无妊娠物；宫角突出

　　2．还需做的检查

　　(1)动态复查HCG

　　(2)肺部CT、肝脏B超

　　(3)宫腔镜检查

　　(4)腹腔镜检查

　　3．处理

　　(1)通过诊刮或腹腔镜协助诊断，如为异位妊娠可以手术治疗，去除异位病灶，或介入治疗。

　　(2)如为绒癌按临床分期和评分进行单药或联合化疗。

　　案例分析：

　　此病案要求我们回答的问题有3点：(1)可能的诊断；(2)还需作何检查：(3)应怎样处理。我们首先应考虑诊断的问题，因为只有弄清诊断才能回答下面的问题。

　　分析病案资料首先给我们的印象是，该病人所患疾病是一个与妊娠有关的疾病，有了一个大致的方向后，我们应抓住病例的特点来分析，该病人的特点包括：

　　(1)有停经史，且病史较长约8+月；

　　(2)曾作过三次人流，但每次均未发现绒毛组织；

　　(3)HCG先持续下降，但下降后又有回升；

　　(4)B超检查发现子宫增大，右宫角突出、肌壁血流丰富，宫旁血管扩张；

　　(5)曾用过MTX和中药治疗；

　　(6)一直无腹痛，阴道流血，无咳嗽咯血。

　　根据以上特点应考虑的诊断为绒癌的可能大，但异位妊娠不能排除。支持绒癌的依据是：

　　(1)病史较长；

　　(2)人流均未发现绒毛组织；

　　(3)HCG下降后又回升；

　　(4)B超子宫肌壁血流丰富，宫旁血管扩张。但不支持的是HCG的滴度不是太高。

　　由于宫内未发现妊娠物，如不是绒癌的话，要考虑异位妊娠的诊断，其诊断依据为：

　　(1)有停经史；

　　(2)宫内无妊娠物；

　　(3)B超右宫角突出。

　　为了区分是绒癌还是异位妊娠，我们还应该作进一步检查来签别：

　　(1)动态复查HCG观察其变化：因病史8+月，如为持续性异位妊娠，胚胎大部分应已死亡，其HcG的值应该维持在一个较低水平，应不会升高，而绒癌一般HCG值是比较高的。

　　(2)肺部CT及肝脏B超，以发现是否有转移结节。

　　(3)腹腔镜和官腔镜检查，可直接观察病变部位。考试宝典，必要时还可活检。

　　根据以上检查后我们可得到一个大致的诊断(因绒癌有时是无法得到组织来行病理检查的，根据诊断作以下处理：

　　(1)如为绒癌，可根据有无转移，评分的高低进行单药或联合化疗，因患者年龄已41岁，如化疗效果不好，可考虑化疗+手术治疗。

　　(2)如为异位妊娠可行手术治疗。该患者已行药物治疗，病史较长，保守治疗已不适合。