2012年医学高级职称考试《妇产科》案例分析试题(1)

　　李x，32岁，因妊娠34周于2007年2月25日入院，孕4月出现脸部痤疮，渐加重。入院前1月前发现血压升高至140／90mmHg，入院后给予抗感染，促肺成熟，于2007年2月27日因"胎儿宫内窘迫"急诊行剖宫产娩出一2250g的活婴。术中见双侧卵巢增大，呈多囊型，大小5cm×4cm×3cm，未予处理。术后第2天能自解小便，自觉尿量少，色黄，自觉腹胀，渐加重。经胃肠减压后无效，术后3天肛门仍未排气，腹胀持续加重。

　　体查：痛苦面容，考试宝典，脸部痤疮，BP140／90mmHg，P92次／分，R18次／分，双下肢轻度浮肿。心肺无异常，腹部膨隆，切口见淡黄色液体渗出，未见胃肠型。全腹无压痛及反跳痛、宫底平脐，恶露不多，色红，无臭味。腹部移动性浊音(+)，双肾区无叩痛，未闻及肠鸣音。

　　B超：腹腔大量积液，二侧卵巢增大。

　　血生化：Hb87g／L，白蛋白25g／L，E[2.gif]283．5g／L，PRL210ng/ml，FSH0．62u／L，P17．91ng／L，T290nng/dl，LH0．01u／L，HCG87mIU／L，尿蛋白(-)

　　请回答以下问题：

　　(1)请提出该患者的诊断。

　　(2)本例为什么会发生该病理变化?

　　(3)应如何处理?

　　答案：
　　1．诊断：

　　(1)产后卵巢过度刺激征

　　(2)宫内妊娠34周，已娩，活婴

　　(3)妊娠期高血压病，胎儿宫内窘迫

　　(4)低蛋白血症

　　(5)贫血

　　2．病理变化：

　　(1)卵巢增大；多发性滤泡囊肿及黄体囊肿形成，间质水肿

　　(2)毛细血管通透性增加形成大量腹水

　　3．处理

　　(1)改善腹水的状况，纠正血容量减少及血液浓缩，应大量补充白蛋白和液体，必要时腹穿或后穹穿刺放出腹水，在大量补液的同时应防止心衰；

　　(2)维持机体的状态，包括维持水电解质平衡，改善肾功能。

　　案例分析：

　　该病案要求回答的问题是：1．诊断；2．为什么会发生该病理变化；3．应如何处理。我们首先应从所提供的信息中抓住关键的、有意义的信息以帮助我们得出正确的诊断。

　　该病人的特点为：

　　1．32岁的产妇，孕4月时脸部出现痤疮，渐加重，入院前1月发现BP140／90mmHg

　　2．妊娠34周，因"胎儿宫内窘迫"行剖宫产术，术中见双侧卵巢增大

　　3．剖宫产术后2天起尿少，腹胀、腹腔大量积液。

　　从上述特点中，我们可以得出以下诊断

　　1．官内妊娠34周，已娩，活婴。

　　2．妊娠期高血压

　　3．胎儿宫内窘迫

　　4．低蛋白血症

　　5．贫血(中度)

　　以上这5个诊断是显而易见的，也是肯定的，但本病案最主要的诊断术后起3天大量腹水还不明确。从病人的特点来分析，孕4月出现痤疮，渐加重，术中发现双侧卵巢增大，低蛋白血症，大量腹水，T290ng／L，尽管病人未作过辅助生殖超排卵，但仍应高度考虑产后卵巢过度刺激综合征，可能由于病人原有多囊卵巢所致。如要确定该诊断，就必须排除一些类似症状的疾病。

　　(1)由于患者是手术后出现大量腹水，首先应排除术中泌尿系统的损伤，损伤后尿液可流入腹腔形成腹水，同时出现尿少的变化。但该患者没有腹痛，腹膜刺激症，无发热，同时与资料提供的孕期出现痤疮无关，故此诊断的可能性相对小一些；

　　(2)妊娠合并肾病综合征也需排除，但该产妇产前、产后均无水肿，产后突然出现大量腹水且资料中未提供尿常规，考试宝典，尿蛋白及肾功能的情况，因此，该诊断可基本排除。

　　(3)结论：结核患者产后可出现腹水，但患者无发热，资料未提供胸片及结核相关检查的情况，故此诊断也可排除。结合病案提供的资料，该病人最主要的诊断应该是产后卵巢过度刺激综合征。

　　卵巢过度刺激综合征(OHSS)主要的病理变化为

　　1．卵巢增大，多发性滤泡囊肿及黄体囊肿形成，间质水肿；

　　2．毛细血管通透性增加，引起急性液体外移形成胸腹水。本例OHSS可能在妊娠前有PCOS，妊娠后HCG水平增高，激活前列腺素及卵巢肾素一血管紧张素一醛固酮系统导致过度刺激。但由于HCG水平随妊娠月份增大逐渐上升，使得OHSS得到缓解和处于平稳状态， 当妊娠终止后体内．HCG水平急剧下降，使得原本缓解的OHSS加重，出现大量腹水。

　　明确诊断后即可针对诊断进行处理，尤其要抓住关键点进行，该患者主要是大量腹水，是一个中、重度的OHSS，故主要处理应为：

　　(1)改善腹水的状况，纠正血容量减少及血液浓缩，应大量补充白蛋白和液体，必要时腹穿或后穹穿刺放出腹水，在大量补液的同时应防止心衰；

　　(2)维持机体的状态，包括维持水电解质平衡，改善肾功能。