2011年卫生高级职称考试护理学科正/副高案例题

病历摘要：患者男性，70岁。因阵发性腹痛、恶心呕吐两天急诊入院。体检：体温38℃，脉搏 100次／分，呼吸28次／分，血压 15／10kPa，痛苦面容，低声呻吟，强迫体位。腹部稍膨隆，可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹肌稍紧张，右侧腹部触及有压痛包块。X线检查可见右侧肠腔充气并有2—3个液平面。

提问：下列哪些症状与患者的疾病有关？
1．呃逆
2．腹部反跳痛
3．腹胀
4．黄疸
5．排便困难
6．皮肤干燥，弹性差
7．水肿
8．停止排气

提示：该患者经检查确诊为机械性肠梗阻。

提问：下列哪些不是处理该患者的主要措施？
l．物理降温
2．禁食
3．立即行术前准备
4．胃肠减压
5．留置导尿
6．清洁灌肠
7．补液
8．胃管注入石腊油

提问：给病人行胃肠减压的作用是：
1．降低胃肠道内压力，改善局部血液循环
2．促进部分消化液和胃肠激素的分泌
3．改善呼吸功能
4．减少肠腔内的细菌与毒素及其移位
5．减轻肠麻痹和腹胀
6．减轻呕吐

提示：入院后急查血常规：Hb170g／L，RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109／L。血气分析：PH7.45，PaO213.3kPa（100mmHg），PaCO25.32kPa（40mmHg），BE:-8mmol／L，AB18mmol／L，SB19mmol／L。血钾：2.8mmol／L，钠156mmol／L，氯100mmol／L，钙 2. 5mmol／L。尿比重：1. 028。

提问：根据以上结果，结合该病人情况，判断属于下列哪种酸碱平衡失调？
1．代谢性酸中毒
2．代谢性碱中毒．
3．呼吸性酸中毒
4．呼吸性碱中毒
5．代偿性呼吸性酸中毒

提示：入院后急查血常规：Hb170g／L，RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109／L。。血气分析：PH7.45，PaO213.3kPa（100mmHg），PaCO25.32kPa（40mmHg），BE—8mmol／L，AB18mmol／L，SB19mmol／L。血钾：2.8mmol／L，钠156mmol／L，氯100mmol／L，钙 2. 5mmol／L。尿比重：1. 028。

提问：该病人属于哪一类水电解质平衡失调？
1．低渗性脱水、低钾、高钠
2．高渗性脱水、低钾、高钠
3．低渗性脱水、高钾、低钠
4．高渗性脱水、低钾、低钠
5．等渗性脱水、低钾、高钠

提问：下列哪些补液原则是正确的？
1．补液量等于生理需要量十额外损失量十累积损失量
2．补钾量应根据尿量、血钾和心电图决定
3．补液种类首选 10％葡萄糖
4．消化液丢失包括呕吐、胃肠减压及肠腔内积液的估计
5．输液速度应先慢后快
6．补钾浓度以0.3％为宜

提示：遵医嘱使用“氨苄青霉素”。

提问：使用氨苄青霉素应注意下列哪些问题？
1．需作青霉素过敏试验
2．应加入10％葡萄糖内慢滴方能维持血药浓度
3．迟发过敏反应多表现为皮疹、药热
4．停药一周内重新使用可免作过敏试验
5．一旦发生过敏性休克最佳抢救药是盐酸肾上腺素
6．肾毒性反应为其最严重的副作用
7．出现假阳性可采用脱敏疗法

提示：经上述处理，病人肠梗阻见缓解，经术前准备，于入院后10小时在硬膜外麻醉下行“小肠部分切除术”。术中过程顺利，术后给予补液、胃肠减压、腹腔负压引流、留置导尿管、抗炎等处理。
提问：术后早期病情观察的要点是什么？

　1．生命体征的变化
2．腹部有无胀痛、压痛、反跳痛，以及疼痛的性质、部位
3．引流管是否固定、通畅及引流液的质和量
4．皮肤、粘膜的颜色、皮肤的弹性
5．体重的增减
6．伤口情况
7．肠鸣音恢复情况
8．进食情况

提示：术后初期12小时内，胃肠减压的引流瓶内空虚。

提问：引流瓶内空虚的原因可能是：
1．胃管插入过深或过浅
2．负压装置接合不严
3．胃管头端开口多于 6个
4．胃管折迭或堵塞
5．负压瓶容量少于 1000ml
6．肠麻痹致胃肠分泌抑制
7．卧位不当
8．负压管高于床平面

提示：病人术后12 小时，T37.8℃，P88次／分，BP16/8kPa。

提问：根据病人目前的状况，应给病人采取哪种最佳体位？
1．平卧位
2．头低脚高位
3．半卧位
4．截石卧位
5．俯卧位

提示：患者术后7天持续发热，自述腹部胀痛，腹壁切口处出现红肿，而后从切口处流出带粪臭味液体约300ml。遵医嘱给予完全胃肠外营养支持。

提问：完全胃肠外营养支持的中心静脉导管并发症有：
l．脓毒症
2．空气栓塞
3．高渗性非酮性昏迷
4．静脉炎、血栓形成
5．气胸、血胸
6．高氨血症
7．心包填塞
8．肝胆功能异常、淤胆

提问：完全胃肠外营养支持液配制应注意什么？
1．糖与氨基酸均匀配制
2．抗生素可加入营养液中
3．配制后液体应保存在4℃—25℃之间，于24小时内输注
4．脂溶性维生素可加入脂肪乳剂中
5．需严格无菌操作，在空气超净台面操作
6．硫酸镁可加入0.9％盐水中

提示：病人术后并发肠瘘难以下床活动。

提问：应采取什么护理措施预防肺部并发症？
1．指导、鼓励病人咳嗽、咳痰
2．注意保暖防受凉
3．床上被动运动
4．去枕平卧，头偏向一侧
5．使用腹带
6．体位引流
7．保持室内空气流通
8．定期叩背
9．超声雾化吸入

答题思路

病历摘要：患者男性，70岁。因阵发性腹痛、恶心呕吐两天急诊入院。体检：体温 38℃，脉搏 100次／分，呼吸28次／分，血压 15／10kPa，痛苦面容，低声呻吟，强迫体位。腹部稍膨隆，可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹肌稍紧张，右侧腹部触及有压痛包块。X线检查可见右侧肠腔充气并有2—3个液平面。

提问：下列哪些症状与患者的疾病有关？

　×1．呃逆
√2．腹部反跳痛
√3．腹胀
×4．黄疸
√5．排便困难
√6．皮肤干燥，弹性差
×7．水肿
√8．停止排气

　　复习摘要，可归纳出：①老年男性；②以阵发性腹痛为主诉；③伴恶心呕吐两天；④入院体检强迫体位，腹肌稍紧张，有压痛包块；⑤腹部稍膨隆，可见肠型及蠕动波；⑥肠鸣音亢进，可闻气过水声；⑦X线检查见右侧肠腔胀气并有2—3个液平面；⑧急诊入院。作为一名外科护师（士），当接收急诊时应详细了解患者的简要病史，主要症状及体征，为医生提供可靠依据。这里虽然没有明确诊断，但要求考生根据病史、体征推断患者可能出现的症状，考查考生对普外常见急腹症的掌握情况。上述摘要勾画出一组典型的急性肠梗阻的主要体征：强迫体位，腹肌紧张，压痛，加上阵发性腹痛为急腹症的表现；腹部膨隆、肠型，蠕动波，肠鸣音亢进为肠梗阻的表现；而X线检查得以证实肠腔胀气和由于肠道运行障碍而出现气液分离的液平面。只要掌握了肠梗阻的四大症状“胀、痛、吐、秘”，就能解答出第2、3、5、8项为正确答案，由于患者恶心呕吐已有两天又是老年人，体内调节功能差，极易出现水电平衡失调，表现为脱水、皮肤干燥、弹性差，故第6项亦为正确答案，第1、4、7项由于摘要没有提供相应的指征，不是肠梗阻的特异表现，视为错误答案。

提示：该患者经检查确诊为机械性肠梗阻。

提问：下列哪些不是处理该患者的主要措施？
√ l．物理降温
× 2．禁食
3．立即行术前准备
× 4．胃肠减压
× 5．留置导尿
√ 6．清洁灌肠
× 7．补液
× 8．胃管注入石腊油

　　针对考生习惯正向思维，本问采用了反向思维的提问方式，考生应注意，“是”“不是”一字之差，答案截然相反。“哪些”“主要措施”为考生提示至少有二种以上不必要的处理措施，物理降温适用于高热而循环良好的患者，而本例体温仅38℃，属中度热，且提示有循环不良，故不宜行物理降温。清洁灌肠一般急腹症无必要，其次该患者病情较重，梗阻未解除给予清洁灌肠会造成只入不出，加重病情，故第1、6项为正确答案，即为不必要的措施。反之，错误的答案，即第2、4、5、7、8为必要的措施。禁食，胃肠减压，胃管注入石腊油，补液为处理急腹症的主要措施，有些单纯性的肠梗阻可通过上述的综合治疗而治愈。前问患者出现脱水征象，留置导尿是必须进行的项目，每小时尿量与补液相关，观察尿色、尿量能反映病情变化及作治疗参考。除绞窄性肠梗阻须作适当术前准备后立即手术外，其他类型的肠梗阻多先以非手术治疗为主，但又不是绝对的，故第3项为无效答案。

提问：给病人行胃肠减压的作用是：
√1．降低胃肠道内压力，改善局部血液循环
×2．促进部分消化液和胃肠激素的分泌
√3．改善呼吸功能
√4．减少肠腔内的细菌与毒素及其移位
√5．减轻肠麻痹和腹胀
√6．减轻呕吐

　　胃肠减压是腹部外科重要的治疗措施之一，在本例肠梗阻的治疗中，起着举足轻重的作用，考生应掌握其治疗的作用和意义。本问除第2项外均为正确答案。第1、5、6项从直观上理解，容易答对。而第3、4项可通过间接推理得出。第3项主要是胃肠减压可减轻肠麻痹和肠胀气，使腹内压下降，从而改善呼吸功能。第4项亦是通过减轻肠麻痹和肠胀气及改善肠壁血运，从而达到减少细菌和毒素的吸收。第2项为错误答案的原因是胃肠减压可吸出部分消化液和胃肠激素，减少食物对胃肠道刺激，而不是促进消化液的分泌。

提示：入院后急查血常规：Hb170g／L，RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109／L。血气分析：PH7.45， PaO213.3kPa（100mmHg），PaCO25.32kPa（40mmHg），BE—8mmol／L，AB18mmol／L，SB19mmol／L。血钾：2.8mmol／L，钠156mmol／L，氯100mmol／L，钙 2. 5mmol／L。尿比重：1. 028。

提问：根据以上结果，结合该病人情况，判断属于下列哪种酸碱平衡失调？
√ 1．代谢性酸中毒
× 2．代谢性碱中毒．
× 3．呼吸性酸中毒
× 4．呼吸性碱中毒
× 5．代偿性呼吸性酸中毒

提示：入院后急查血常规：Hb170g／L，RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109／L。。血气分析：PH7.45， PaO213.3kPa（100mmHg），PaCO25.32kPa（40mmHg），BE—8mmol／L，AB18mmol／L，SB19mmol／L。血钾：2.8mmol／L，钠156mmol／L，氯100mmol／L，钙 2. 5mmol／L。尿比重：1. 028。

提问：该病人属于哪一类水电解质平衡失调？
× 1．低渗性脱水、低钾、高钠
√ 2．高渗性脱水、低钾、高钠
× 3．低渗性脱水、高钾、低钠
× 4．高渗性脱水、低钾、低钠
× 5．等渗性脱水、低钾、高钠

　　肠梗阻可导致全身生理紊乱，而生理紊乱主要指因体液丧失出现的水电解质紊乱与酸碱失衡。本例患者存在着体液丢失的明显表现。由于不能进食，呕吐频繁，大量丢失胃肠液，使水分及电解质大量丢失；另外肠管过度膨胀影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿和血浆向肠腔、腹腔渗出，造成严重脱水。肠梗阻丢失的体液一般为碱性或中性，钠、钾离子丢失较氯离子多，加上低血容量和缺氧引起代谢产物剧增，肾排H+和再吸收NaHCO3受阻，故出现代谢性酸中毒。前问根据提示，结合该患者的情况，代谢指标BE-8mmol／L，证实为代谢性酸中毒，故第1项是正确答案；后问根据血液浓缩（Hb170g／L），高钠（156mmol／L），尿比重高（1.028），应选择第2项。

提问：下列哪些补液原则是正确的？
√ 1．补液量等于生理需要量十额外损失量十累积损失量
√ 2．补钾量应根据尿量、血钾和心电图决定
× 3．补液种类首选 10％葡萄糖
√ 4．消化液丢失包括呕吐、胃肠减压及肠腔内积液的估计
× 5．输液速度应先慢后快
√ 6．补钾浓度以0.3％为宜

掌握补液原则对于救治急腹症患者尤为重要。本问泛指外科的补液原则，以考察考生掌握的情况。正确答案是第1、2、4、6项。外科病人因禁食，胃肠减压，引流，失血等因素体液多为不足，故应需多少补多少，除了生理需要量外，还要加上额外损失量和累积损失量。在计算额外损失量时应防止遗漏，如消化液的丢失应包括呕吐，胃肠减压及肠腔内积液的估计。由于丢失液体中以电解质为主，故补液类种宜“先盐后糖”，补液速度宜“先快后慢”。在一天的补液量中，前8小时应输入全天液体量的1／2，后16小时为1／2。尤其是在低血容量休克时，在严密监护下，第1小时可进1000—2000ml液体。钾盐补充有其特殊性；“见尿补钾”，尿量＞30ml／h可补钾；浓度不宜过高，不超过0.3％；速度不宜过快，每分钟＜80滴；补钾应根据体液丧失、血钾浓度、心电图决定。

提示：遵医嘱使用“氨苄青霉素”。

提问：使用氨苄青霉素应注意下列哪些问题？
√ 1．需作青霉素过敏试验
× 2．应加入10％葡萄糖内慢滴方能维持血药浓度
√ 3．迟发过敏反应多表现为皮疹、药热
× 4．停药一周内重新使用可免作过敏试验
√ 5．一旦发生过敏性休克最佳抢救药是盐酸肾上腺素
× 6．肾毒性反应为其最严重的副作用
× 7．出现假阳性可采用脱敏疗法
本问考察考生临床用药的基本知识。氨苄青霉素作为广谱半合成青霉素在临床广泛使用，在使用中的注意事项与青霉素大体相同，本问的第1、3、5项是正确答案。与青霉素不同的是氨苄青霉素不宜加入高浓度的葡萄糖静滴，尤其是浓度过高，静滴时间过长，不仅影响药物的稳定性，而且易形成四聚物而产生不良反应，故第2项为错误答案。第4、6、7项为错误答案，其在描述上，采用了“偷换概念”的手法，如“三日”改为“一周”，“过敏性休克”改为“肾毒性反应”，以混淆考生概念，若对此条目记忆不牢，理解不深，容易答错。

提示。经上述处理，病人肠梗阻见缓解，经术前准备，于入院后10小时在硬膜外麻醉下行“小肠部分切除术”。术中过程顺利，术后给予补液、胃肠减压、腹腔负压引流、留置导尿管、抗炎等处理。

提问：术后早期病情观察的要点是什么？
√ 1．生命体征的变化
√ 2．腹部有无胀痛、压痛、反跳痛，以及疼痛的性质、部位
√ 3．引流管是否固定、通畅及引流液的质和量
√ 4．皮肤、粘膜的颜色、皮肤的弹性
5．体重的增减
√ 6．伤口情况
√ 7．肠鸣音恢复情况
× 8．进食情况

此问要抓住“术后”“早期”“观察”“要点”等几个关键词。故备选答案中第2、3、7项为正确答案，第1、4项反映患者生命支持的重要指标，第2、3、6、7项则是观察手术有无并发症的重要内容，第8项由于患者禁食不是早期观察的项目而列为错误答案，第5项在有条件的情况下可观察项目，因此为无效答案。

提示：术后初期12小时内，胃肠减压的引流瓶内空虚。

提问：引流瓶内空虚的原因可能是：
√ 1．胃管插入过深或过浅
√ 2．负压装置接合不严
× 3．胃管头端开口多于 6个
√ 4．胃管折迭或堵塞
× 5．负压瓶容量少于 1000ml
√ 6．肠麻痹致胃肠分泌抑制
7．卧位不当
× 8．负压管高于床平面

　　本问是考察考生的临床分析和处理能力。第1、2、4、7项为正确答案。胃肠减压是利用胃管与负压吸引装置，将积存于胃肠道的气体和液体吸出，减低胃肠道的压力，促进胃肠管壁恢复其功能。在减压过程中发现引流瓶内空虚，可按步骤逐项检查：先检查胃管有无折迭和堵塞，容易发现纠正，堵塞及时疏通；其次检查插管深度，予以调整；以注入和吸出水量基本相等为宜检查负压装置接合是否严密，有无堵塞、负压吸引是否有效。上述若无问题，应考虑患者的卧位，有时因卧位不当也难以引出。还有一个值得考虑的因素是胃肠蠕动功能和胃肠分泌功能的恢复时间，一般腹部外科术后患者功能恢复要经历三个期①胃功能抑制期，术后至术后18小时；②胃功能不规则期，术后18至24小时；③胃功能规则期，术后24小时以上，此期胃肠功能恢复正常。本问前提是术后12小时，引流瓶空虚，此时胃肠功能尚处于抑制期，故第6项属于正确答案。

提示：病人术后12 小时，T37.8℃，P88次／分，BP16/8kPa。

提问：根据病人目前的状况，应给病人采取哪种最佳体位？
× 1．平卧位
× 2．头低脚高位
√ 3．半卧位
× 4．截石卧位
× 5．俯卧位

　　患者卧位是否正确、舒适关系到术后的恢复状况。作为护士应予以重视。该患者取半卧位的好处在于：①可弛缓腹肌减轻疼痛；②使内脏器官下降，利于膈肌运动，扩大胸腔容积，增加肺活量③减少回心血量，改善循环，减轻心脏负担④使感染液体流向盆腔，局限脓肿，减少毒素吸收。
提示：患者术后7天持续发热，自述腹部胀痛，腹壁切口处出现红肿，而后从切口处流出带粪臭味液体约300ml。遵医嘱给予完全胃肠外营养支持。

提问：完全胃肠外营养支持的中心静脉导管并发症有：
√ l．脓毒症
√ 2．空气栓塞
× 3．高渗性非酮性昏迷
√ 4．静脉炎、血栓形成
√ 5．气胸、血胸
× 6．高氨血症
√ 7．心包填塞
× 8．肝胆功能异常、淤胆

完全胃肠外营养支持（TPN）是目前外科营养支持的主要方法之一，通过中心静脉置管输液能最大限度地依据机体的需要较大幅度地调整输液量、输入液浓度和输液速度，保证机体对热量及代谢的需要。由于技术要求高、护理上有一定难度。随着TPN的广泛应用，其并发症也渐被认识。这里要注意提问特指的是“导管并发症”，备选答案中第1、2、4、5、7项为正确答案。导管并发症在持续应用与拔管期间均可发生，因此，要有认真，一丝不苟的态度严格执行操作规程和操作要点，防范于未然，减少并发症的发生。第3、6、8项是错误答案，它们虽然也是TPN的并发症，但主要是代谢并发症，不属于本问的提问范围。

提问：完全胃肠外营养支持液配制应注意什么？
√ 1．糖与氨基酸均匀配制
× 2．抗生素可加入营养液中
√ 3．配制后液体应保存在4℃—25℃之间，于24小时内输注
√ 4．脂溶性维生素可加入脂肪乳剂中
√ 5．需严格无菌操作，在空气超净台面操作
× 6．硫酸镁可加入0.9％盐水中

完全胃肠外营养支持液的配制与输注是实施TPN的关键步骤，在配制过程中有一套严格的操作程序和要求。本问考察考生是否熟悉这方面的知识。答案中第3、5项属操作方面的内容，前问提到 TPN技术要求高，其中包括了配制方面的要求，配制时需无菌操作，在层流装置中进行，并且倡用“全合一”（俗称三升袋）。储存温度及时间对混合溶液成份的稳定性有影响，所以配制好的液体应在室温条件下，24小时内使用，混全液不宜长期储存，因此第3、5项为正确答案。备选答案中第1、2、4、6项为配伍方面的内容，TPN营养液含有7种营养物质：碳水化合物、脂肪乳剂、微量元素、维生素和水。葡萄糖是碳水化合物的主要成份，能与各种物质混合配伍，脂肪乳剂因有ε电位具有较好的稳定性，脂溶性维生素加入其内不影响稳定性，故第1、4项为正确答案。氯化物遇硫酸镁可出现沉淀。属配伍禁忌，抗生素更不宜加入营养液中长期静滴，故第2、6项为错误答案。

提示：病人术后并发肠瘘难以下床活动。

提问：应采取什么护理措施预防肺部并发症？
√1．指导、鼓励病人咳嗽、咳痰
√2．注意保暖防受凉
√3．床上被动运动
×4．去枕平卧，头偏向一侧
5．使用腹带
√6．体位引流
√7．保持室内空气流通
√8．定期叩背
×9．超声雾化吸入

老年患者术后出现肺部并发症屡见不鲜，该患者又因肠瘘不能下床活动，肺部并发症的防治显得更为重要。这里强调的是应采取的护理措施，故第1、2、3、6、7、8项均是护理人员能独立完成的，因此为正确答案。第4项虽然是护理措施但不适宜本例患者，第9项不是护理措施，故第4、9项均为错误答案。第5项使用腹带可减少伤口的张力，减轻伤口疼痛，利于病人咳嗽，但束缚过紧限制肺活量，要因人适宜使用，列为无效答案。

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