妇产科学2012年医学高级职称考试复习案例分析题(4)

　　患者，27岁，因停经37周，自觉胎动消失1天入院。末次月经1999年6月26日，预产期2000年4月3日。停经40多天开始出现恶心、呕吐等早孕反应，持续至3个多月消失，孕4个多月感胎动，孕期未行产前检查，无头晕及阴道流血。入院前2天，无诱因自觉腹部剧痛，可耐受。1天前感胎动消失而入院。入院时查体：体温37.1℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压109/90mmHg，神清合作、营养中等，腹部膨隆与孕周相符，腹软，子宫轮廓不清，胎心不清，胎肢表浅，宫高30cm，胎位LSA，臀先露，骨盆外测量23-24-18.5-8.5cm。B超提示：双子宫，一子宫增大，堵在宫内口；另一子宫内见单胎，臀位，胎儿死亡。实验室检查：Hb 110g/L,RBC 3.5×1012/L。既往史：3年前在乡镇医院做过1次剖宫产，几天后孩子死亡。入院后经积极术前准备，于次日上午在连续硬膜外麻醉下行剖腹取胎术。术中见羊膜囊及胎盘完整地暴露于腹腔内，胎儿及羊水裹在其中，子宫偏左侧，子宫体部前壁纵行破裂，裂口整齐，长约12cm，边缘无渗血，子宫如妊娠4个月大小，收缩好，顺利取出胎儿及其附属物。术中考虑患者无子女，子宫血运较好，破口无出血、坏死等情况，加上患者一般情况好，给予子宫体部修补术。术中出血约250ml。

　　该病历的诊断是什么？

　　诊断依据是什么？

　　最主要的病因是什么？

　　答案：

　　诊断：1孕37周妊娠，G2P2，LSA；2完全性子宫破裂；3瘢痕子宫；4死胎。

　　诊断依据：手术前根据患者停经37周，胎动消失1天，查体：子宫轮廓不清，胎肢表浅，胎心消失，3年前有一次剖宫产史，应高度怀疑子宫破裂的可能；术中证实子宫体部有一长约12厘米的破裂口，确定了诊断。

　　病因：3年前行剖宫产术，子宫上遗留有一瘢痕，此次妊娠晚期因宫腔压力增高，导致子宫破裂。

　　临床思维：子宫破裂

　　子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分晚期发生的破裂。是产科极严重的并发症，威胁母儿生命。按发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂;按发生时间分为妊娠期破裂和分娩期破裂;按破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂;按发生部位分为子宫体部破裂和子宫下段破裂。

　　子宫破裂与下列因素有关: 1．胎先露部下降受阻2．子宫疤痕3．手术创伤4．子宫收缩剂使用不当。

　　临床表现 1．先兆子宫破裂 ：主要表现为子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率改变及血尿。具体表现如下：1)诱因：常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇；2)产妇烦躁不安和下腹疼痛，排尿困难或血尿及少量阴道流血；3)检查：心率、呼吸加快，子宫频繁、强直或痉挛性收缩；病理缩腹环；下腹部压痛；4)胎儿窘迫。2子宫破裂：1)不完全性子宫破裂，在先兆子宫破裂的基础上，破裂处压痛更为明显；2)完全性子宫破裂，下腹撕裂样剧痛后，宫缩消失，腹痛稍缓和后，出现全腹持续性疼痛伴面色苍白、呼吸急促、血压下降等休克体征；产科检查可在腹壁下扪及胎体，胎先露上升，宫口缩小，阴道流出鲜红色血液。

　　处理原则：1先兆子宫破裂：抑制子宫收缩，立即剖宫产；2子宫破裂：输液、输血、吸氧、抗休克同时尽快手术治疗，术后加强抗感染。