2011年临床执业医师考试实践技能操作必考题(4)

　　25号题：患者男性，16岁，经常出现头晕、心悸，1年前曾诊断“先天性心脏病，主动脉瓣狭窄”。现头晕、心悸症状加重，且心前区有绞痛感，来院要求重新检查。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，体格检查时，结合本病例在心脏触诊方面可能发现的体征? (3分)

　　考生答：触诊：心尖搏动有力(1分)，呈抬举样(1分)，胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤(1分)。

　　(2)、考生叙述视诊主要内容并能正确叙述被检查者心尖搏动范围，以及叙述心前区异常搏动常见部位(12分)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、考生叙述心脏视诊主要内容(3分)：

　　心前区隆起与凹陷(1分)，心尖搏动位置与范围(1分)，心前区异常搏动(1分)。

　　C、考生正确描述被检查者心尖搏动范围(被检查者必须平卧位)(4分)

　　l 能够正确指出被检查者真实心尖搏动在第几肋间(1分)?在左锁骨中线内侧还是外侧?(1分) 正常成人在第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm。

　　l 能够正确描述被检查者真实心尖搏动范围(直径约多少cm)(1分)及是否正常?(1分) 正常成人搏动范围直径为2.0-2.5cm。

　　D、心前区常见异常搏动的常见部位(要求考生在人体上指出其部位)(3分);

　　胸骨左缘第3-4肋间搏动(1分)，剑突下搏动(1分)，心底部异常搏动(1分)。

　　E、检查结束爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 何为脉压?脉压减小有什么临床意义?

　　答：收缩压与舒张压之差为脉压(1分)。当脉压小于30mmHg时谓脉压减小(1分)。可见于主动脉瓣狭窄、严重心力衰竭、心包积液(答出2个即可得1分)。

　　26号题：患者男性，20岁，10天前因发热、咽痛、全身酸痛，在外院诊为“病毒性感冒”。服药后热度有所下降，咽痛好转，但觉心悸、乏力。今来院做进一步检查(18分)。

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在心脏听诊方面应重点注意查那些体征? (3分)

　　考生答：听诊：心率(1分)、心律(0.5分)、心音(0.5分)、杂音(0.5分)和额外心音(0.5分)。

　　(2)、为被检查者做心尖搏动区触诊(可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置)以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊(12分)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、心尖搏动触诊手法正确(4分)

　　l 触诊手法正确(3分) 考生先将双手搓擦暖和(1分)，然后用右手全手掌开始检查，置于心前区(1分)，然后用手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊(1分)，也可用单一手指指腹触诊。

　　l 指出被检查者心尖搏动最强点正确(1分)

　　心尖搏动最强点在第几肋间?在锁骨中线内侧或外侧。(指点不正确不能得分)

　　C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊(6分)

　　l 心脏震颤触诊(2分)

　　用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。

　　l 心包摩擦感触诊(4分)

　　触诊手法正确：用上述触诊手法;正确部位：在胸骨左缘第3-4肋间触诊(2分)，能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。(2分)

　　D、检查结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对?为什么?

　　答：对(1分)。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤(2分)。

　　27号题：患者男性，31岁，10年前被确诊为心脏病，二尖瓣关闭不全。半月来出现劳力性呼吸困难，且逐渐加重。近2天夜间突发呼吸困难，阵咳，咳出粉红色泡沫样痰。(18分)。

　　考试与评分要点：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在对心脏进行视、触、叩、听检查时，可能会发现那些体征? (3分)

　　考生答：可能发现的体征：视诊：心尖搏动向左下移动(0.5分);触诊：心尖搏动有力，呈抬举样(0.5分);叩诊：心浊音界可向左下扩大(0.5分);听诊：心率加快(0.5分)，心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音(0.5分)，心尖区有时可能闻及舒张期奔马律(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生做心界叩诊演示(12分)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、叩诊手法、姿势正确(2分)

　　考生将自己的双手搓擦使之暖和(0.5分)，然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指(0.5分)，平置于心前区拟叩诊的部位(0.5分)，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板(0.5分)。

　　C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界(8分)。

　　叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分)，由外向内扣至由清变浊时作出标记(1分)，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来(1分)。并测量其与前正中线距离(1分)，右侧自肝浊音界上一肋间叩起(1分)，方法同上(2分)。测量左锁骨中线与前正中线的距离(1分)，其结果应与正常人浊音界基本相符。

　　正常人心相对浊音界(参考值)：

　　右 界(cm) 肋 间 左 界(cm)

　　2-3 Ⅱ 2-3

　　2-3 Ⅲ 3.5-4.5

　　3-4 Ⅳ 5-6

　　Ⅴ 7-9

　　(左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm)

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 疑为心包积液时，心脏叩诊时应注意什么?

　　答：疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化(1分)：卧位时心底部浊音界增宽(1分);坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样(1分)。

　　28号题：患者男性，52岁，1年前曾因左心衰竭经抢救后缓解。近3个月病情又逐渐加重，食欲不振，时有呕吐，上腹饱胀感，肝区隐痛，尿量减少。疑为 “慢性右心衰竭”。收治入院(18分)。

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在视诊面、颈部及下肢触诊时，可能会发现那些体征有助于慢性右心衰竭的诊断? (3分)

　　答：视诊：面部口唇紫绀(1分)、颈静脉怒张(1分)、下肢有凹陷性水肿(下垂性水肿)(1分)。

　　(2)、考官指定考生做心脏叩诊操作(要求考生边操作边叙述)(12分)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、叩诊手法、姿势正确(2分)

　　考生将自己的双手搓擦使之暖和(0.5分)，然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指(0.5分)，平置于心前区拟叩诊的部位(0.5分)，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板(0.5分)。

　　C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界(8分)。

　　叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分)，由外向内扣至由清变浊时作出标记(1分)，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来(1分)。并测量其与前正中线距离(1分)，右侧自肝浊音界上一肋间叩起(1分)，方法同上(2分)。测量左锁骨中线与前正中线的距离(1分)，其结果应与正常人浊音界基本相符。

　　正常人心相对浊音界(参考值)：

　　右 界(cm) 肋 间 左 界(cm)

　　2-3 Ⅱ 2-3

　　2-3 Ⅲ 3.5-4.5

　　3-4 Ⅳ 5-6

　　Ⅴ 7-9

　　(左锁骨中线距前正中线为8-10cm)

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 何谓梨形心?提示什么病变?

　　答：叩诊时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰丰满或膨出，心浊音界似梨形(1分)。提示二尖瓣狭窄心脏病。(2分)

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