2012年护士资格考试辅导资料+试题练习：葡萄胎及侵蚀性葡萄胎护理
第十二节 葡萄胎及侵蚀性葡萄胎病人的护理
一、葡萄胎
葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，又称良性葡萄胎。良性葡萄胎病变局限于子宫内，不侵入肌层，也不发生远处转移。其病理特点为滋养细胞呈不同程度的增生，间质水肿，间质内血管消失。
（一）病因
葡萄胎的发病原因尚不清楚。目前认为可能与营养不良、病毒感染、种族因素、卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫功能等因素有关。
（二）临床表现
1.阴道流血是最常见的症状，多数病人在停经12周左右发生不规则阴道出血。
2.子宫异常增大、变软。
3.卵巢黄素化囊肿 葡萄胎病人滋养细胞过度增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（hCG），由于大量绒毛膜促性腺激素的刺激，双侧或一侧卵巢往往呈多发性囊肿改变，称之为卵巢黄素化囊肿。
4.妊娠呕吐及妊娠高血压综合征病人在妊娠早、中期即可出现妊娠高血压综合征。
5.腹痛 由于子宫急速扩张而引起下腹隐痛，一般发生在阴道流血前。如果是黄素化囊肿急性扭转则为急腹痛。
6.咯血 少数葡萄胎病人有咯血的症状出现，在葡萄胎排出后多能自然消失。
（三）辅助检查
1.绒毛膜促性腺激素（hCG）测定。
2.超声波检查。
（四）治疗原则
1.清除宫腔内容物 葡萄胎的诊断一经确定后，应立即给予清除。
2.子宫切除术 年龄超过40岁的病人，可直接切除子宫、保留附件。
3.黄素化囊肿的处理 一股情况下不需要处理，但当发生囊肿扭转时应手术治疗。
4.预防性化疗 对于具有恶变倾向的葡萄胎病人选择性地采取预防性化疗。具有恶变倾向的葡萄胎病人包括：①年龄大于40岁；②葡萄胎排出前β- hCG值异常升高；③葡萄胎清除后，hCG下降曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降或始终处于较高值；④子宫明显大于停经月份；⑤黄素化囊肿直径大于6cm；⑥第二次清宫仍有滋养细胞高度增生；⑦无条件随访者。预防性化疗一般选用单药化疗，如氟尿嘧啶（5Fu）、放线菌素D（KSM）、甲氨蝶呤（MTX）等。
（五）护理问题
1.焦虑 与担心清宫手术及预后有关
2.功能障碍性悲哀 与分娩的期望得不到满足及对未来妊娠担心有关
3.有感染的危险 与长期阴道出血、贫血造成免疫力下降有关
（六）护理措施
1.心理护理 仔细评估病人，确定主要的心理问题，以解除顾虑和恐惧心理，增强战胜疾病的信心。
2.严密观察病情 严密观察病人腹痛及阴道流血情况，保留会阴垫。流血过多时，要注意观察病人的面色、皮肤情况，倾听病人的主诉，密切观察病人的生命体征变化并做好护理记录。
3.做好治疗配合 刮宫前配血，建立静脉通路并备好催产素、抢救药品及物品，以防大出血造成的休克。对妊娠高血压综合征者做好相应的治疗配合及护理。
4.预防感染 病人阴道出血期间，保持局部的清洁干燥，每日冲洗会阴一次，监测体温，及时发现感染征兆。
5.清宫术的术前护理
（1）术前建立有效的静脉通路，备血，防止术中大出血，准备好抢救措施。
（2）协助病人术前排空膀胱。
6.术中护理 严密观察病人有无面色苍白、出冷汗、口唇发绀的表现，及时测量血压、脉搏，防止出血性休克发生。
7.术后护理 术后将刮出组织送病理检查。同时注意观察阴道出血及腹痛情况。
（七）健康教育
1.告知病人进高蛋白、高维生素、易消化饮食，适当活动，保持睡眠充足。
2.保持外阴清洁，以防感染。
3.教病人正确留取尿标本，要求正确留取中段尿。
4.教育病人预防感染，保持外阴清洁，每日清洗外阴。葡萄胎清宫术后禁止性生活1个月，以防止感染。
5.告知病人注意体温的变化，体温升随时就诊。
6.做好避孕宣教，告知病人应坚持避孕2年，避孕方法最好选用工具避孕（阴茎套或阴道隔）
7.定期随访 第一次刮宫后每周随访一次血、尿hCG，阴性后仍需每周复查1次；3个月内如一直阴性改为每半月检查1次，共3个月，如连续阴性，改为每月检查1次持续半年；第二年起每半年1次，共随访2年。在随访血、尿hCG的同时，应注意有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状。定时作妇科检查、盆腔B超及胸片或胸部CT检查。
二、侵蚀性葡萄胎
侵蚀性葡萄胎又称恶性葡萄胎，是指病变侵入子宫肌层或转移至近处或远处器官。肉眼可见水泡状物或血块。显微镜下可见葡萄胎组织的滋养细胞有不同程度的增生，并有出血和坏死，但仍可见变形的或完好的绒毛结构。
（一）病因
侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎，有5%～20%的葡萄胎可发展成侵蚀性葡萄胎，大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎清除后6个月内。
（二）临床表现
1.病史 侵蚀性葡萄胎大多继发于良性葡萄胎，病人均有葡萄胎病史，多发生在葡萄胎清除术后6个月以内。
2.阴道出血 是侵蚀性葡萄胎最常见的症状。多发生在葡萄胎后，阴道不规则出血。合并有阴道转移结节破溃时可发生反复大出血。
3.转移灶表现 侵蚀性葡萄胎最常见的转移部位是肺，其次是阴道、宫旁，脑转移较少见。出现肺转移时，病人往往有咯血。
（三）辅助检查
1.血和尿的绒毛膜促性腺激素（hCG）测定。
2.胸部X线摄片。
3.超声波检查。
4.组织学诊断。
（四）治疗原则
化疗为主，手术和放疗为辅。年轻未生育者可保留子宫，需手术治疗者主张先化疗，待病情稳定后再行手术。
（五）护理问题
1.活动无耐力 与化疗副作用有关
2.潜在自尊低下 与长时间住院和接受化疗有关
3.潜在并发症：肺转移
4.营养低下 与使用化疗药物有关
5.恐惧／焦虑 与担心疾病预后不良及对未来妊娠担心有关
（六）护理措施
1.心理护理
（1）评估病人及家属对疾病的心理反应，了解病人既往面对应激情况的反应、方式，并指导病人此次面对疾病的应对方式。
（2）对病人做好病室环境、病友及医护人员的介绍，减轻病人的陌生恐惧感。
（3）讲解疾病的相关知识，帮助病人和家属树立信心。
（4）让病人诉说心理痛苦及失落感，接受事实。
（5）介绍化疗方案及药物的相关知识及自我护理的常识，以减少顾虑。
2.严密观察病情严密观察腹痛及阴道流血情况，记录出血量。流血多时密切观察生命体征，观察阴道排出物，有水泡样组织及时送检并保留纸垫，以便评估出血量及排出物的性质。
3.做好术前准备配血备用，建立静脉通道，准备好催产素、抢救物品及药品。
4.转移病人的护理
（1）阴道转移
1）禁止做不必要的检查和使用窥阴器，尽量卧床休息，密切观察阴道有无破溃出血。
2）准备好各种抢救器械和物品、配血。
3）如发生转移灶破溃大出血时，应立即通知医生并配合抢救。可用长纱条压迫止血，同时注意保持外阴清洁，严密观察出现情况和生命体征，同时观察有无感染及休克。纱条必须于24至48小时内取出，取出时必须做好输液、输血及抢救的准备。若出血未止可重新填塞，记录取出和再次填塞的数量的同时给予输血、输液、遵医嘱应用抗生素预防感染。
（2）肺转移
1）卧床休息，减轻病人消耗，呼吸困难者半卧位并吸氧。
2）按医嘱给予镇静剂及化疗药。
3）大量咯血时有窒息、休克甚至死亡的危险，给予头低侧卧位并保持呼吸道的通畅，轻击背部，排除积血。
（3）脑转移
1）严密观察病情。
2）按医嘱给予静脉补液、止血剂、脱水剂、吸氧、化疗等。
3）预防并发症：采取必要的护理措施预防跌倒、吸入性肺炎、角膜炎、压疮等情况的发生。
4）做好hCG测定、腰穿的配合。
5）昏迷、偏瘫者按相应的护理常规实施护理。
5.积极采取措施减轻病人化疗的副作用及疼痛等不适症状。
（七）健康教育
1.进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，鼓励病人多进食，以增加机体抵抗力。
2.注意休息，不过分劳累，阴道转移者应卧床休息，以免引起破溃大出血。
3.注意外阴清洁，以防感染。
4.恢复期节制性生活，做好避孕。
5.出院后严密随访，警惕复发。第1年每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续至3年后改为每年1次至5年，此后每2年1次。随访内容同葡萄胎。
