第十一节 绒毛膜癌病人的护理
绒毛膜癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。早期就可通过血行转移至全身各个组织器官，引起出血坏死。病人多为育龄妇女，其中50%继发于葡萄胎，少数发生于足月产、流产及异位妊娠后。绒毛膜癌多发生在子宫，早期可以通过血液转移至全身。也有子宫内原发病灶已消失而只有转移灶的表现。常见的转移部位依次为肺、阴道、脑及肝等。滋养细胞发生恶变显微镜下检查典型的病变为滋养细胞极度不规则增生，增生与分化不良的滋养细胞排列成片状，侵入子宫内膜和肌层，并伴有大量出血和坏死，绒毛结构消失。
一、病因
滋养细胞肿瘤发生的确切病因目前尚不完全清楚，通过大量研究，显示其可能与营养状况、染色体异常、病毒感染及社会经济等因素有关。
二、临床表现
（一）原发灶表现
1.阴道出血 葡萄胎清除后、流产或足月产后出现不规则阴道流血，量多少不定，或月经恢复正常数月后又出现阴道流血。长期流血可致继发贫血。
2.子宫复旧不全或不均匀增大 葡萄胎排空后4～6周子宫未恢复正常大小，质软，也可表现为子宫不均匀性增大。
3.卵巢黄素化囊肿 葡萄胎清除后、流产或足月产后，卵巢黄素化囊肿可持续存在。
4.腹痛 若肿瘤组织穿破子宫，可引起急性腹痛和腹腔内出血症状。黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。
5.假孕症状 表现为乳房增大，乳头、乳晕着色，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。
（二）转移灶表现
症状和体征视转移部位而异。主要经血行播散，最常见的转移部位是肺（80%），其次是阴道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）、脑（10%）等。各转移部位的共同特点是局部出血。
1.肺转移 常见症状为咳嗽、血痰或反复咯血、胸痛、呼吸困难。常急性发作，少数情况下可出现肺动脉高压和急性肺衰竭。当转移灶较小时也可无任何症状。
2.阴道、宫颈转移 转移灶常位于阴道前壁。局部呈现紫蓝色结节，破溃后可大出血。
3.肝转移 预后不良。表现为上腹部或肝区疼痛，若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。
4.脑转移 预后凶险，为主要的死亡原因。按病情进展可分为三期：
瘤栓期：表现为一过性脑缺血症状，如暂时性失语、失明、突然跌倒等。
脑瘤期：表现为头痛、喷射性呕吐、偏瘫、抽搐直至昏迷。
脑疝期：表现为颅内压升高，脑疝形成，压迫生命中枢而死亡。
三、辅助检查
1.绒毛膜促性腺激素测定 持续高值。
2.超声波检查 诊断子宫内病灶。
3.X线检查 为肺转移的常规检查。
4.CT和磁共振检查 主要用于诊断脑转移。
5.组织学检查
四、治疗原则
以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗。
五、护理问题
1.活动无耐力 与化疗副作用有关
2.潜在自尊低下 与长时间住院和接受化疗有关
3.潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移
4.营养低下 与恶性肿瘤消耗及药物副作用有关
5.恐惧／焦虑与担心疾病预后不良有关
六、护理措施
1.心理护理 评估病人及家属对疾病的心理反应，鼓励病人接受现实。对住院病人做好环境、病友及医护人员介绍，消除陌生感。向病人提供有关化疗及其护理的信息，减少恐惧感。主动听取病人、家属的意见，详细为病人解释各种疑惑，以减轻病人的心理压力，通过沟通帮助病人和家属树立战胜疾病的信心。
2.严密观察病情
（1）腹痛：剧烈腹痛可能是肿瘤穿破子宫的信号，应做好手术准备，常规备皮、配血，准备好抢救物品及药品。
（2）阴道出血：记录阴道出血量，严密观察生命体征。
3.做好治疗的配合 接受化疗的病人按化疗常规进行护理；手术病人按妇科手术前后护理常规进行护理。
4.减轻不适感觉 对疼痛、化疗副作用等症状应积极采取应对措施，减轻症状，尽可能满足病人的合理要求。
5.转移病人的护理措施
（1）阴道转移
1）阴道转移病人应尽早开始应用化疗，以便结节尽快消失。
2）阴道转移结节未破溃的病人应以卧床休息为主，活动时勿用力过猛过重，以免因摩擦引起结节破溃出血。
3）减少一切增加腹压的因素，如病人出现恶心、呕吐、咳嗽时，应及时给予有效的处理，同时保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。
4）注意饮食保证热量及蛋白质的需要，同时要粗细搭配及保证维生素的供给。
5）做好大出血抢救的各种准备，严密观察病情变化。
6）避免不必要的阴道检查及盆腔检查。如必须检查要先做指检，动作要轻柔，防止碰破结节引起出血。阴道转移的病人严禁行阴道冲洗。
（2）肺转移
1）卧床休息，减轻病人消耗，呼吸困难者半卧位并吸氧。
2）按医嘱给予镇静剂及化疗药。
3）大量咯血时有窒息、休克甚至死亡的危险，给予头低侧卧位并保持呼吸道的通畅，轻击背部，排除积血。
（3）脑转移
1）病室环境：脑转移病人应置于单间并有专人护理，病室内保持空气新鲜，暗化光线，防止强光引起病人烦躁、紧张、头疼而加重病情。抽搐的病人应安置床档，防止发生意外。
2）病情观察：绒毛膜癌脑转移时病情已进入晚期，病人可出现因瘤栓引起的一过性症状，如猝然摔倒、一过性肢体失灵、失语、失明等，约数分钟或数小时可恢复。亦可因瘤体压迫致颅压增高，或瘤体破裂引起颅内出血，出现剧烈头痛、喷射性呕吐、偏瘫、抽搐、昏迷等，以上症状往往来势凶猛，护士应随时观察病人病情变化，认真倾听病人的主诉，以便能及时发现病情变化及时进行抢救。
3）生活护理：满足病人的基本生活需要。
4）皮肤护理：保持皮肤的清洁干燥及床单位的清洁无污物，偏瘫、昏迷的病人要定时翻身，防止压疮的发生。
5）准确记录出入量，认真书写病情记录及准确记录出入量，注意病人每天的总入量应限制在2000～3000ml，以防止加重脑水肿，同时应尽量控制脑转移病人钠的摄入量。应用脱水药物时，应根据药物的特性掌握好输入速度，以保证良好的药效。
6）脑转移抽搐的护理：脑瘤期的病人，由于肿瘤压迫，病人可突然出现抽搐，当抽搐发生时应立即用开口器，以防舌咬伤，同时通知医生进行抢救。保持呼吸道通畅，定时吸痰，有义齿的病人取下义齿防止吞服。抽搐后，病人常有恶心、呕吐，此时为防止病人吸入呕吐物，应去枕平卧，头偏向一侧。大小便失禁者给予保留尿管长期开放。昏迷病人要定时翻身叩背，并作好口腔及皮肤护理，防止肺部并发症及压疮的发生。
6.预防感染 化疗首先出现的反应是白细胞减少，因此应预防感染的发生。
七、健康教育
1.进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，鼓励病人多进食，以增加机体抵抗力。
2.注意休息，不过分劳累，阴道转移者应卧床休息，以免引起破溃大出血。.
3.注意外阴清洁，以防感染。
4.恢复期节制性生活，做好避孕。
5.出院后严密随访，警惕复发。第1年每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续至3年后改为每年1次至5年，此后每2年1次。随访内容同葡萄胎。
例题：
1.恶性葡萄胎与绒毛膜癌的主要鉴别点为
A.继发良性葡萄胎后的时间
B.症状轻重
C.体内HCG浓度高低
D.有无黄素化囊肿
E.病理切片中有无绒毛结构
『正确答案』E
『答案解析』侵袭性葡萄胎显微镜下可见葡萄胎组织的滋养细胞有不同程度的增生，并有出血和坏死，但仍可见变形的或完好的绒毛结构。绒毛膜癌显微镜下检查典型的病变为滋养细胞极度不规则增生，并伴有大量出血和坏死，绒毛结构消失。是否存在绒毛结构是二者的主要鉴别点，故该题选E项。“主要”是命题者出题时经常寻找的字眼，因此复习时处处在意有这两个字的地方。
