第一节 创伤病人的护理
创伤是指机械力作用于人体所造成的损伤。（损伤是任何原因造成的组织结构完整性破坏或功能障碍）随着社会的发展。日益发达的交通和不断提高的机械化程度，创伤的发生率不断上升。对人类的健康构成了很大的威胁。手术也是一种特殊的创伤。
一、分类
创伤分类方法较多，可按致伤因素、受伤部位、伤情轻重来进行分类。软组织的创伤根据皮肤完整性可分为闭合伤和开放伤两类。
（一）闭合伤
受伤部位皮肤、黏膜仍保持完整，多由钝性暴力所致。
1.挫伤 钝性暴力所致皮下组织、肌肉和小血管损伤，重者甚至伤及内脏。表现为伤部肿胀、疼痛和皮下淤血。
2.扭伤 外力使关节异常扭转引起关节囊、韧带、肌腱损伤，出现关节疼痛、肿胀和活动障碍。
3.挤压伤 人体肌肉丰富部位，遭受重物较长时间、较大范围的挤压造成受压部位肌肉广泛缺血坏死，严重者可发生以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾衰竭及休克，临床称为挤压综合征。
4.爆震伤 是由爆炸产生的冲击波造成的损伤，体表多无明显伤痕，可引起内脏损伤，尤以含气的肺组织、肠管及鼓膜为甚。
（二）开放伤
受伤部位皮肤、黏膜的完整性遭到破坏，有伤口和出血，有细菌侵入，感染机会增加。
1.擦伤 皮肤被粗糙物摩擦，造成的浅层组织损伤。创面有擦痕、小出血点和浆液渗出。
2.刺伤 尖锐物体刺入人体所造成的损伤。创口小而深，有时可伤及深部器官。
3.切割伤 由锐利器械所造成的损伤。创缘整齐，周围组织损伤较少，易造成血管、神经、肌腱等深部组织损伤。
4.裂伤 钝物打击引起软组织、皮肤裂开。创缘不整齐，周围组织破坏较重，易发生坏死和感染。
5.撕脱伤 暴力的卷拉或撕扯，造成皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等组织的剥脱，损伤严重，出血多且易感染。
6.火器伤 由枪、炮等武器的发射物所致的损伤。伤情复杂，易伤及深部器官，组织破坏多，污染重，常有异物存留。
二、病理生理
1.局部反应 局部变化是在多种细胞因子参与下，发生的创伤性炎症反应、细胞增生和组织修复过程。局部反应轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害和性质，以及污染程度和是否有异物存留有关。局部炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织及组织修复。
2.全身性反应 是因受到严重创伤，机体受刺激所引起的非特异性应激反应及代谢反应，为维持自身稳定所必需。一般情况下的创伤性炎症有利于创伤修复，但反应强烈或广泛时不利于创伤愈合。
三、创伤的修复
1.创伤修复的基本过程
（1）伤口填充与炎症反应：伤后立即发生，约持续3～5天。先由血凝块和纤维蛋白充填创腔，然后在炎性细胞和酶类物质的作用下清除受损和坏死组织。
（2）细胞增殖与肉芽形成：浅表的损伤一般通过上皮细胞的增殖、迁移，可覆盖创面而修复，但大多数软组织损伤需要通过肉芽组织生成的形式来完成。创伤性炎症出现不久，局部新生的成纤维细胞、内皮细胞和毛细血管等共同构成肉芽组织，新生上皮也开始由创缘向中心生长，直至伤口修复。
（3）组织塑形：随着成纤维细胞合成胶原纤维的增多，伤口强度迅速增大并趋于稳定，肉芽组织变成坚韧的瘢痕组织。过多的瘢痕组织通过各种酶和运动应力的作用，不断调整修复，以适应生理功能的需要。
2.创伤愈合类型
（1）一期愈合：组织修复以原来细胞为主，仅含少量纤维组织，创缘对合整齐、愈合快、功能良好，如上皮细胞修复皮肤和黏膜。
（2）二期愈合：以纤维组织修复为主，愈合时间长、瘢痕明显、功能欠佳，主要见于创面较大、坏死组织多或并发感染的伤口。
3.影响创伤修复的因素 主要有局部和全身两个方面。在局部因素中伤口感染是最常见的原因。其他还有伤口内有异物存留或过多的坏死组织，阻隔新生细胞与基质的连接；局部缝合或包扎过紧、伤口局部血液循环不良、局部制动不够等均不利于伤口愈合。全身性因素主要有营养不良，尤其是蛋白质、维生素C、铁、锌等元素缺乏；某些药物（如糖皮质激素、细胞毒性药物）的大量使用以及放射线照射等；免疫力低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、艾滋病及全身性严重并发症；其他如年龄、心理压力等对创伤修复都有影响。
四、临床表现
1.局部表现
（1）疼痛：与受伤部位的神经分布、创伤轻重、炎症反应强弱等因素有关。疼痛对伤情判断有意义，因此在诊断明确前应慎用麻醉性止痛药，以免漏诊或误诊。
（2）肿胀和瘀斑：是局部出血和（或）炎性渗出所致。
（3）功能障碍：组织结构破坏直接造成功能障碍，局部的疼痛也使活动受限。某些急性器官功能障碍迅速导致死亡，如窒息、开放性或张力性气胸引起的呼吸衰竭。
（4）伤口与出血：见于开放性损伤，伤口内有出血、血块或异物。
2.全身表现 轻伤病人无明显的全身症状，较重者可出现。①发热：伤口内出血、组织细胞分解产物吸收以及部分炎症介质的作用导致发热，并发感染时可出现高热。②生命体征的改变：伤后儿茶酚胺释放增加，使心率和脉搏加快，当发生大出血和休克时，则血压降低、脉搏细数、呼吸加快。③其他可有口渴、尿少、食欲不振、乏力、体重减轻等，妇女可有月经失调。
3.并发症 重度创伤病人继发感染或伴有休克时，可诱发多系统器官功能障碍，如急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、应激性溃疡等。
五、辅助检查
1.实验室检查 血常规和血细胞比容可判断失血或感染情况；尿常规可提示泌尿系统损伤和糖尿病；血电解质和血气分析可了解水、电解质、酸碱平衡失调状况及有无呼吸功能障碍；其他血生化检查有助于了解肝肾功能状况。
2.影像学检查 X线透视或摄片、B超、CT、MRI、选择性血管造影等，对深部组织和内脏损伤均有一定的辅助诊断价值。
3.穿刺和导管检查 胸、腹腔穿刺可证实有无内脏破裂、出血；导尿有助于计算尿量、了解尿道和膀胱有无损伤。监测中心静脉压可辅助判断血容量和心功能。
4.其他 对严重创伤病人，采用多功能监护仪和其他实验室检查方法，监测心、肺、脑、肾等重要器官的功能，以利于观察病情变化，及时采取治疗措施。
六、治疗原则
1.全身治疗 积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持、预防继发性感染和破伤风等疗法。
2.局部治疗
（1）闭合性损伤：如无内脏合并伤，多不需特殊处理，可自行恢复。如骨折脱位，及时复位，并妥善固定，逐步进行功能锻炼；如合并内脏损伤或破裂，如颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术。
（2）开放性损伤：清洁伤口，及早清创缝合、应用抗生素，伤后12小时内使用破伤风抗毒素。如伤口已有明显感染现象，则应加强换药，积极控制感染。
清创术又称扩创术，是用手术方法彻底地清理污染伤口，使之变为清洁伤口，以减少感染机会，常能达到一期愈合。清创术应争取在伤后6～8小时内施行，但对污染较轻、头面部的伤口、早期已应用有效抗生素等情况，清创缝合的时限可延长至伤后12小时。
清创步骤：①清创前准备，选择适当的麻醉方法，清洁创口周围皮肤。②创口清洗、消毒。③清除无生机组织。④修复各层组织及缝合伤口。对清创彻底的新鲜伤口即时将伤口缝合，称为一期缝合；对伤口污染重，清创不彻底，感染危险大者，也可观察1～2日后考虑延期缝合。
七、护理问题
1.疼痛 与损伤刺激神经末梢、炎性物质刺激有关
2.组织完整性受损 与开放性伤口、皮肤的防御和保护功能受损等有关
3.体液不足 与组织出血、体液丢失有关
4.潜在并发症：休克、挤压综合征、多器官功能障碍综合征
八、护理措施
（一）急救
救治工作原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。
1.抢救生命 优先处理危及生命的紧急情况，如心跳骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等，并迅速将病人抢救至安全处，避免继续或再次受伤。
2.判断伤情 经紧急处理后，迅速进行全面、简略且有重点的检查，注意有无内脏损伤情况，并作出相应处理。
3.呼吸支持 立即清理口腔异物，使用通气道维持呼吸道通畅。
4.迅速有效止血 以无菌或清洁的敷料包扎伤口。用压迫法、肢体加压包扎、止血带或器械迅速控制伤口大出血。使用止血带止血时，要注意正确的缚扎部位、方法和持续时间，一般每隔1小时放松2～3分钟，避免引起肢体缺血性坏死。
5.维持循环功能 稳定积极抗休克，主要是止痛、有效止血和扩容。
6.包扎伤口 颅脑、胸部、腹部伤应用无菌敷料或干净布料包扎，封闭开放性气胸的胸壁伤口，用敷料或器具保护腹腔脱出的内脏。
7.妥善固定骨折 可用夹板或代用品，也可用躯体或健肢来固定骨折肢体，注意远端血运。
8.安全转运 病人待伤情稳定，专人迅速护送病人到医院。搬动前叫肢应妥善固定，疑有脊柱骨折，应三人以平托法或滚动法将病人平卧于硬板床上，防止脊髓损伤；胸部损伤重者，宜取伤侧向下的低斜坡卧位，以利健侧呼吸；运转途中病人的头部应朝后（与运行方向相反），避免脑缺血突然死亡。保证有效输液，给予止痛、镇静，预防休克。
（二）软组织闭合性创伤的护理
1.观察病情 注意观察局部症状、体征的发展。密切观察生命体征的变化，注意有无深部组织器官损伤，对挤压伤病人应观察尿量、尿色、尿比重，注意是否发生急性肾功能衰竭。
2.局部制动 抬高患肢15°～30°，以减轻肿胀和疼痛。伤肢选用夹板、绷带等方法固定制动，以缓解疼痛，利于修复。
3.配合局部治疗 小范围软组织创伤后早期局部冷敷，以减少渗血和肿胀。24小时后可热敷和理疗，促进吸收和炎症消退。血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸并加压包扎。
4.促进功能恢复 病情稳定后，配合应用理疗、按摩和功能锻炼.促进伤肢功能尽快恢复。
（三）软组织开放性创伤的护理
1.对污染伤口进行清创缝合，术后护理措施如下：
（1）密切观察病情：严密观察伤口情况，如出现感染征象时，应及时处理。注意伤肢末梢循环情况，如发现肢端苍白或发绀、皮温降低、动脉搏动减弱时，报告医生并配合处理。
（2）加强支持疗法：输液、输血，防治水、电解质紊乱，纠正贫血。加强营养，促进创伤的愈合。
（3）预防感染：尽早选用合适的抗生素，受伤后及时用破伤风抗毒素。
（4）心理护理：安慰病人。稳定情绪。尤其对容貌受损或有致残可能的病人，多作心理疏导，减轻其心理上的压力，积极配合治疗。
（5）功能锻炼：病情稳定后，鼓励并协助病人早期活动，指导病人进行肢体功能锻炼，促进功能恢复和预防并发症。
2.感染伤口应加强换药，积极控制感染。换药亦称更换敷料，是对经过初期治疗的伤口作进一步处理的总称。其目的是动态观察伤口变化，保持引流通畅，控制局部感染，保护并促进新生上皮和肉芽组织生长，使伤口尽快愈合。
（1）伤口换药顺序：先清洁伤口、再污染伤口、最后感染伤口。
（2）换药的次数：一期缝合伤口术后2～3日换药1次，如手术切口，如无感染至拆线时再换药；分泌物不多，肉芽组织生长良好的伤口，每日或隔日换药1次；脓性分泌物多，感染重的伤口，每日1次或数次。
（3）浅表肉芽伤口的处理：①肉芽生长健康：以盐水棉球拭去分泌物后，外敷等渗盐水纱布或凡士林纱布即可。②肉芽生长过度：可将其剪平，以棉球压迫止血。③肉芽水肿：可用5%氯化钠溶液湿敷。④伤面脓液量多而稀薄：可用0.1%依沙吖啶或0.02%呋喃西林溶液纱布湿敷。⑤伤面脓液稠厚且坏死组织多，应用硼酸溶液（优琐）等湿敷。
（四）深部组织或器官创伤的护理
疑有颅脑、胸部、腹部和骨关节等部位的损伤，应严密观察病情变化，加强心、肺、肾、脑等重要器官功能的监测。采取积极的措施防治休克和多器官功能障碍，最大限度地降低病人死亡率。
（五）健康教育
社区人群注意交通安全及劳动保护。指导病人加强营养，以积极的心态配合治疗，促进组织和器官功能的恢复。督促病人坚持身体各部位的功能锻炼，防止因制动引起关节僵硬、肌萎缩等并发症，以促使患部功能得到最大康复。
练习题：
1.开放性损伤与闭合性损伤的主要区别是
A.是锐性暴力还是钝性暴力所致
B.皮肤或粘膜是否保持完整
C.是否合并有内脏损伤
D.是否引起局部感染
E.是直接暴力还是间接暴力所致
『正确答案』B
2.对严重挤压伤病人，护理时除严密观察生命体征外，还应特别注意
A.意识状态
B.肢端温度
C.局部疼痛情况
D.尿量
E.末梢循环情况
『正确答案』D
3.开放性骨折伴动脉破裂出血且合并休克的病人，现场急救应首先
A.固定骨折
B.止痛
C.止血
D.输液
E.输血
『正确答案』C
4.创伤现场急救下列哪项是错误的
A.对窒息患者立即送医院抢救
B.作简要的全身检查
C.有活动性出血者立即包扎止血
D.严密观察生命体征
E.可疑骨折就局部固定
『正确答案』A
5.清创术的最好时机是伤后
A.6～8个小时
B.8～10个小时
C.10～12个小时
D.12～16个小时内
E.24小时内
『正确答案』A
6.有关换药的次数哪项不妥
A.一期缝合伤口拆线时再换药
B.肉芽组织生长良好的伤口隔日换药一次
C.浅表感染伤口每日换药一次
D.脓腔引流伤口每日换药一次
E.脓性分泌物多的伤口每日换药2～3次
『正确答案』A
