第三节 分娩期妇女的护理
考点与重点：
◇影响分娩的因素
◇胎头的径线
◇临床的诊断
◇产程的分期
◇产程的护理
分娩：孕满28周后，胎儿及其附属物全部从母体排出的过程。
◇足月产：孕满37周而不满42周分娩者。
◇早产：孕满28周而不满37周分娩者。
◇过期产：孕满42周及以上分娩者。
例题1。妊娠37周至不满42周间分娩者称为
A.早产
B.足月产
C.难产
D.过期产
E.滞产
『正确答案』B
一、影响分娩的因素
影响正常分娩的因素包括产力、产道、胎儿和精神心理因素。
（一）产力
是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。产力包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。
1.子宫收缩力：是临产后的主要动力。宫缩能使宫颈管缩短直至消失，子宫颈口扩张，胎先露下降及胎盘娩出。具有三个特点。
（1）节律性：宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。
临产开始时，宫缩持续时间30秒，间歇期约5～6分钟。随着产程的进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。当宫口开全后，宫缩持续时间可长达60秒，间歇期可缩短至1～2分钟。
（2）对称性和极性：正常宫缩每次开始于左右两侧宫角，以微波形式迅速向子宫底部集中，然后再向子宫下段扩散。
子宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍，宫缩的这种下行性梯度称为宫缩的极性。
（3）缩复作用：每次宫缩时，子宫肌纤维不能完全恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，此现象称为缩复作用。
2.腹肌及膈肌收缩力：腹肌和膈肌收缩力（腹压）是第二产程时娩出胎儿的主要辅助力量。腹压在第三产程中可促使胎盘娩出。
3.肛提肌收缩力：第二产程中，宫缩时肛提肌的收缩可协助胎先露在骨盆腔内完成内旋转及仰伸等作用，并且在第三产程时可协助胎盘娩出。
例题1.产力不包括
A.子宫收缩力
B.腹肌收缩力
C.膈肌收缩力
D.肛提肌收缩力
E.吸引器助产力
『正确答案』E
例题2.临产后最主要产力是
A.腹肌收缩力
B.膈肌收缩力
C.产妇向下屏气
D.子宫收缩力
E.提肛肌收缩力
『正确答案』D
（二）产道
1.骨产道
1）骨盆轴和产轴：为连接骨盆各假想平面中点的曲线称为骨盆轴。
2）骨盆倾斜度：一般为60°，若骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。
2.软产道：
软产道组成：由子宫下段、子宫颈、阴道和骨盆底软组织。
（1）子宫下段的形成：由非孕期时长约1cm的子宫峡部伸展形成。在妊娠12周时已成为子宫腔的一部分，到妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段。由于子宫上下段的肌肉厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起处，称为生理缩复环。
（2）子宫颈的变化
1）宫颈管消失：初产妇一般是宫颈管先消失，宫颈口后扩张，经产妇的宫颈管消失与宫颈口扩张同时进行。
2）宫颈口扩张：随着产程的进展，子宫口从指尖逐渐扩大直至10cm，使妊娠足月的胎头方能通过。
（3）骨盆底、阴道及会阴的变化：会阴体变成变薄，以利胎儿娩出。
例题3：关于软产道的组成，正确的是
A.由子宫体、子宫颈及阴道会阴构成的通道
B.由子宫体、子宫底、子宫颈及阴道构成的通道
C.由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的通道
D.由子宫体、子宫下段、子宫颈及阴道构成的通道
E.由子宫颈、阴道及骨盆软组织构成的通道
『正确答案』C
（三）胎儿
1.胎头颅骨：胎头颅骨由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间的缝隙称为颅缝，两颅缝交界处空隙较大称为囟门。胎头前部菱形的称为前囟，前囟也称为大囟门。后部三角形的称为后囟，后囟也称为小囟门。
2.胎头径线
1）双顶径：为两顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径，临床以B型超声测此值判断胎儿大小。一般足月妊娠时平均值约为9.3cm。
2）枕额径：又称前后径。为鼻根至枕骨隆突的距离，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均为11.3cm。
3）枕下前囟径：妊娠足月时平均值约为9.5cm，胎头俯屈后以此径通过产道。
4）枕颏径：
（四）精神心理因素
例题4：最小的胎头前后径线是：
A.枕下前囟径
B.枕额径
C.枕颏径
D.双顶径
E.双肩径
『正确答案』A
例题5：枕左前位胎头衔接时的径线是
A.枕下前囟径
B.枕额径
C.双颞径
D.双顶径
E.枕颏径
『正确答案』B
二、正常分娩妇女的护理
（一）枕先露的分娩机制
分娩机制是指胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动。
1.衔接：指胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接（入盆）。衔接时胎头以枕横径入盆。
2.下降：是指胎头沿骨盆轴前进的动作。临床上以观察胎头下降的程度，作为判断产程进展的重要标志。
3.俯屈：胎头下颌接近胸部，由胎头衔接时的枕横径变为枕下前囟径，以适应产道的最小径线，有利于胎头继续下降。
4.内旋转
5.仰伸
6.复位及外旋转
7.胎儿娩出
（二）先兆临产
1.不规律的子宫收缩
2.胎儿下降感
3.见红 为分娩先兆。正式临产前1～2天，阴道内流出少量血性黏液或血性白带，称为见红。
例题：
例题6：某孕妇，第1胎，妊娠39周来院检查，医生告之先兆临产，其最可靠的依据应是
A.宫缩强度增加
B.胎儿下降感
C.见红
D.上腹部舒适感
E.尿频
『正确答案』C
（三）临产诊断
有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇时间5～6分钟左右，同时伴有进行性子宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
（四）产程分期
分娩的全过程是从规律性宫缩开始至胎儿胎盘娩出，称为总产程。临床上根据不同阶段的特点又分为三个产程。
1.第一产程（宫颈扩张期）：从有规律宫缩开始至宫口开全。初产妇约需11～12小时，经产妇6～8小时。
2.第二产程（胎儿娩出期）：从宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时。经产妇约需几分钟至1小时。
3.第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出到胎盘娩出。约需5～15分钟，一般不超过30分钟。
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产程分期
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定义
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初产妇
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经产妇
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第一产程
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规律宫缩至宫口开全
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11～12小时
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6～8小时
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^
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潜伏期
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规律宫缩至宫口扩张3cm
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需8小时，最大时限16小时
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活跃期
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宫口扩张3～lOcm
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需4小时，最大时限8小时
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第二产程
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宫口开全至胎儿娩出
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1～2小时
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≤1小时
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第三产程
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胎儿娩出至胎盘胎膜娩出
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≤30分钟
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≤30分钟
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例题7：正常经阴道分娩的初产妇，第二产程延长是指超过
A.0.5小时
B.1小时
C.1.5小时
D.2小时
E.2.5小时
『正确答案』D
（五）产程护理
1.第一产程妇女的观察和护理
（1）临床表现
◇规律宫缩：
◇宫颈扩张：
◇胎头下降：
◇胎膜破裂：破膜多发生于宫口近开全时。
（2）护理措施
1）活动：宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动，可有助于加速产程进展。
2）破膜：破膜后应立即卧床，听胎心音，记录破膜时间，羊水量及性状。
3）预防尿潴留：临产后应每2～4小时排尿1次，以防止膀胱过胀影响胎先露下降及子宫收缩，延长产程。
4）产程护理
A.勤听胎心音：可用胎心听诊器或胎儿监护仪，每0.5～1小时一次，正常胎心率为120～160次／分。
B.观察子宫收缩。
C.在宫缩时进行肛门检查。
E.阴道检查应在严密消毒外阴后进行，戴无菌手套。初产妇宫口开全至10cm，经产妇宫口开大3~4cm且宫缩好，可护送产房准备接生。
例题8：肛门检查不能了解.
A.胎儿成熟情况
B.宫口扩张情况
C.先露高低
D.骨盆腔情况
E.有无破膜
『正确答案』A
例题9-13.孕妇，28岁，G2P0，孕36周，孕期检查良好。今晨起床时，自觉有一股液体自阴道流出，在丈夫陪同下步行来医院急诊。
9.对该孕妇首要的处理措施是
A.让其平卧，听胎心音
B.立即检查其是否为胎膜早破
C.立即做B超检查
D.立即让其去做胎心监护
E.立即行剖宫产终止妊娠
『正确答案』A
10.该孕妇可能的诊断是
A.见红
B.胎膜早破
C.晚期阴道流血
D.临产
E.流产
『正确答案』B
11.鉴别该孕妇是否为胎膜早破最简单的方法是
A.pH试纸
B.腹部B超检查
C.胎心监护
D.肛查
E.阴道B超检查
『正确答案』A
12.如果该孕妇为胎膜早破，以下哪项处理措施是错误的
A.让其平卧，保胎至足月40周
B.缩宫素引产
C.保持会阴部清洁，立即给予抗生素防止感染
D.破膜后48小时，遵医嘱给与抗生素
E.若出现宫缩，应给与硫酸镁抑制宫缩
『正确答案』B
13.此时该孕妇如果分娩，那么该孕妇为
A.早产
B.足月产
C.过期产
D.流产
E.晚期流产
『正确答案』A
2.第二产程妇女的观察和护理
（1）临床表现：宫缩时不由自主地向下屏气用力。胎头于宫缩时暴露于阴道口，当宫缩间歇时又缩回阴道内，称为胎头拨露。若在宫缩间歇时，胎头也不再回缩，称为胎头着冠。
（3）护理措施
1）产房准备：
2）指导待产妇正确使用腹压：
3）胎儿监护：有条件时可使用胎心监护仪。
4）消毒外阴：
例题14：初产妇宫内孕40周，宫口开全1小时仍无进展，胎心率150次/分钟，宫缩50秒／2～3分钟，产妇不断屏气用力。应立即采取的措施是
A.吸氧
B.行剖宫产
C.阴道检查
D.静推地西泮
E.静滴缩宫素
『正确答案』C
例题15：正常分娩时，保护会阴的时间是：
A.初产妇胎先露拨露使会阴后联合皮肤紧张时
B.初产妇胎先露着冠时
C.初产妇宫口开全
D.经产妇宫口开4～5 cm，宫缩规律有力时
E.初产妇宫口开4～5 cm，宫缩规律有力时
『正确答案』A
3.第三产程妇女的观察及护理
（1）胎盘剥离征象：
◇子宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上；
◇阴道突然流出大量血液；
◇阴道口外露的一段脐带自行延长；
◇用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。
（2）护理措施
1）预防产后出血：胎儿娩出后，遵医嘱使用缩宫素。
2）新生儿阿普加（Apgar）评分
五项体征：心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色。
每项0～2分，满分10分。8～10分为正常新生儿。4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。
3）早开奶：
4）产后即时护理：分娩后继续在产房内观察2小时。应观察子宫收缩，宫底高度，膀胱充盈度，阴道流血量，会阴阴道内有无血肿。每15～30分钟测量一次血压、脉搏，询问产妇有无头晕、乏力等。
例题16.下列哪项新生儿Apgar评分无关
A.心率
B.皮肤颜色
C.体温
D.肌张力
E.刺激反射
『正确答案』C
例题17.下列哪项不是胎盘剥离的征象：
A.宫底升高
B.少量阴道流血
C.外露的脐带自行延长
D.于耻骨联合上方压子宫下段，脐带回缩
E.宫体变硬
『正确答案』D
