第十一节 急性呼吸窘迫综合征病人的护理
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指原心肺功能正常，由于严重的感染、休克、创伤、DIC等肺内外严重疾病而引起肺毛细血管炎症性损伤和（或）通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。临床表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症。其主要病理特征为由于肺微血管通透性增高，而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质进而肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。病理过程可分渗出期、增生期和纤维化期3个阶段，常重叠存在。病理生理改变以肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气／血流比例失调为主。
一、病因
ARDS的病因尚不清楚，可以分为肺内因素（直接因素）和肺外因素（间接因素）。
1.肺内因素 是指对肺的直接损伤，包括：①化学性因素，如吸入毒气、烟尘、胃内容物、氧中毒等；②物理性因素，如肺挫伤、放射性损伤等；③生物性因素，如重症肺炎。
2.肺外因素 包括严重休克、脓毒症、神经系统病变、弥散性血管内凝血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。
二、临床表现
除原发病的临床表现外，主要表现为严重低氧血症和急性进行性呼吸窘迫。ARDS多于原发病起病后5天内发生，约半数发生于24小时内。
1.除原发病的相应症状和体征外，最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力，病人常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病（如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。常伴有烦躁、焦虑、出汗。
2.早期体征可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿啰音；后期多可闻及水泡音，可有管状呼吸音。
三、辅助检查
1.动脉血气分析动脉血氧分压（PaO2）≤60mmHg；氧合指数[Pa O2／FiO2 （吸入氧的分数值）]＜200mmHg。（正常值400～500mmHg）氧合指数降低是ARDS诊断的必备条件。
2.X线胸片 早期可无异常，或呈轻度问质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多。继之出现斑片状以至融合成大片状的浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。其演变过程符合肺水肿的特点，快速多变；后期可出现肺间质纤维化的改变。
3.床边肺功能监测 ARDS时肺顺应性降低，无效腔通气量比例（VD／VT）增加，但无呼气流速受限。顺应性的改变，对严重性评价和疗效判断有一定的意义。
四、治疗原则
改善肺氧合功能，纠正缺氧，生命支持，保护器官功能，防治并发症和治疗基础病。
1.纠正缺氧 迅速纠正缺氧是抢救最重要的措施。采取有效措施，尽快提高PaO2。一般需高浓度（＞50%）给氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。轻症者可使用面罩给氧，但多数病人需使用机械通气。
2.机械通气 需要尽早应用。目的是维持适当的气体交换，减少呼吸做功，使呼吸窘迫改善，从而避免严重并发症。ARDS的机械通气治疗采用肺保护性通气策略，主要措施如下：呼气末正压（PEEP）、小潮气量。
3.维持适当的体液平衡 在血压稳定的前提下，出入液体量宜轻度负平衡（-500ml左右），可使用强效利尿剂促进水肿消退。ARDS的早期除非有低蛋白血症，否则不宜输胶体液。对于创伤出血多者，最好输新鲜血；用库存1周以上的血时，应加用微过滤器，以免发生微栓塞而加重ARDS。
4.积极治疗原发病。
5.营养支持与监护 ARDS时机体处于高代谢状态，应补充足够的营养。静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，应提倡全胃肠营养，不仅可避免静脉营养的不足，而且能够保护胃肠黏膜，防止肠道菌群移位。ARDS病人应在ICU中，动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡等，以便及时调整治疗方案。
五、护理问题
1.气体交换受损 与肺毛细血管损伤、肺水肿、肺泡内透明膜形成致换气功能障碍有关
2.潜在并发症：多脏器功能衰竭
六、护理措施
1.一般护理 ①安置病人于呼吸监护病室实施特别监护。保持病室空气清新，定时进行通风换气和空气、地面消毒，通风换气时应做好病人的保暖工作，防止受凉。②对神志清醒的使用机械通气的病人，应通过语言或非语言的方式与其加强沟通，给予心理支持。③通过鼻饲或静脉高营养及时补充热量和高蛋白、高脂肪。④遵医嘱输液，维持适当的体液平衡，严格控制输液速度，防止因输液不当而诱发或加重肺水肿。⑤加强皮肤和口腔护理，防止继发感染。
2.给氧护理 迅速纠正低氧血症是抢救ARDS最重要的措施。遵医嘱给予高浓度（＞50%）、高流量（4～6L／min）氧以提高氧分压，在给氧过程中氧气应充分湿化，防止气道黏膜干裂受损。给氧时，应记录吸氧方式、吸氧浓度和时间，并观察氧疗效果和副反应，防止发生氧中毒。
3.病情观察观察生命征和意识状态，尤其是呼吸困难和发绀的病情变化；注意每小时尿量变化，准确记录24小时出入液量。遵医嘱及时送检血气分析和生化检测标本。
4.做好人工气道和机械通气的常规护理。
5.加强心理护理，缓解病人的紧张和焦虑。
七、健康教育
1.向病人和家属阐明积极治疗原发基础疾病的重要性。
2.指导病人加强营养和体格锻炼，达到增强体质的目的。注意劳逸结合，纠正不良的生活习惯，吸烟者应戒烟。预防呼吸道感染。
