2012年护士资格考试辅导资料+试题练习：急腹症病人的护理
第二十二节 急腹症病人的护理
外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。其临床特点是起病急、病情重、发展迅速、病情多变，因诊断、治疗困难而给病人带来严重危害甚至死亡。而且在治疗护理过程中，也易出现诸多并发症。因此，进行及时的病情观察并采取正确的护理措施是十分重要的。
一、病因及腹痛的分类
（一）病因 四大方面：感染、出血、梗阻、缺血
部分外科和妇产科疾病常成为急腹症的病因，如腹部损伤、腹腔内急性感染、腹腔内内脏破裂、穿孔、梗阻、扭转、缺血和出血等。但亦有少部分急腹症可由内科疾病导致，如误服腐蚀性的物品或异物等。
1.感染性疾病 引起急腹症的常见感染性疾病包括：
（1）外科性疾病：如急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、阑尾炎、消化道或胆囊穿孔、肝或腹腔脓肿破溃。
（2）妇产科疾病：如急性盆腔炎。
（3）内科疾病：如急性胃肠炎、大叶性肺炎。
2.出血性疾病常见于：
（1）外科疾病：如腹部外伤导致的肝脾破裂、腹腔内动脉瘤破裂、肝癌破裂等。
（2）妇产科疾病：如异位妊娠或巧克力囊肿破裂出血等。
3.空腔脏器梗阻
常见于外科疾病，如肠梗阻（肠套叠）、结石或蛔虫症引起的胆道梗阻、泌尿系结石等。
4.缺血性疾病常见于：
（1）外科疾病：如肠扭转、肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成等。
（2）妇产科疾病：如卵巢或卵巢囊肿扭转等。
（二）分类 分三类内脏痛、躯体痛、牵涉痛
1.内脏痛 内脏性疼痛是由内脏神经感觉纤维传入引起的疼痛。其特点是：
（1）内脏感觉纤维分布稀少，纤维较细，兴奋的刺激阈较高，传导速度慢，支配的范围又不明显。
（2）疼痛特点：痛觉迟钝，对刺、割、灼等刺激不敏感，一般只对较强的张力（牵拉、膨胀、痉挛） [如胆绞痛、肠梗阻]及缺血[如肠扭转]、炎症[如阑尾炎]等几类刺激较敏感。
（3）疼痛过程：缓慢、持续，常伴有消化道症状（因为张力性神经冲动沿迷走神经传导时会兴奋邻近的呕吐中枢，如胆绞痛）及焦虑、不安、恐怖等情绪或精神反应。
（4）痛感弥散，定位不准确如阑尾炎转移性右下腹疼痛。如空腔脏器绞痛。部位不精确，且难以忍受；实质性脏器内虽无痛觉，但急性肿胀使包膜承受一定张力而致痛，部位固定且弥散，常呈持续性。
2.躯体性疼痛 在腹部即为腹壁痛。急腹症的腹壁痛主要是壁腹膜受腹腔病变（血液、尿液、消化液、感染等）刺激所致，是由躯体神经痛觉纤维传入的。其特点是对各种疼痛刺激表现出迅速而敏感的反应，能准确反映病变刺激的部位，常引起反射性腹肌紧张。如急性化脓性阑尾炎，当波及壁腹膜时，可出现明确的麦氏点疼痛和右下腹局限性腹膜刺激征表现。
3.牵涉性疼痛 又称放射痛，指某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位，如急性胆囊炎出现右上腹或剑突下疼痛的同时常伴有右肩背部疼痛；急性胰腺炎的上腹痛同时可伴有左肩至背部疼痛等。
（三）不同病理类型外科急腹症的特点
1.炎症性病变 根据腹痛部位和性质，并结合病史和其他表现及辅助检查等可明确诊断。
（1）一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性。
（2）体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高。
（3）有固定的压痛点，可伴有反跳痛和肌紧张。
2.穿孔性病变 依据病史，选择腹腔穿刺等有助于诊断。
（1）腹痛突然，呈刀割样持续性剧痛。
（2）迅速出现腹膜刺激征，容易波及全腹，但病变处最为显著。
（3）有气腹表现：如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体；有移动性浊音，肠鸣音消失。
3.出血性病变
（1）多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血。
（2）以失血表现为主，常导致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征。
（3）腹腔积血在500ml以上时可叩出移动性浊音。
（4）腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要时给予腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查将有助于诊断。
4.梗阻性病变
（1）起病较急，以阵发性绞痛为主。
（2）发病初期多无腹膜刺激征。
（3）结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变、黄疸、血尿等）和体征，以及有关辅助检查，将有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情诊断和估计。
5.绞窄性病变
（1）病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重或持续性剧痛。
（2）容易出现腹膜刺激征或休克。
（3）可有黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特征性表现。
（4）根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确诊断。
二、临床表现
腹痛是急腹症的主要临床症状，常同时伴有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状或发热，腹痛的临床表现、特点和程度随病因或诱因、发生时间、始发部位、性质、转归而不同。
（一）腹痛症状
1.外科腹痛特点 一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状
（1）胃十二指肠穿孔：突发性上腹部刀割样疼痛且拒按，腹部呈舟状。
（2）胆道系统结石或感染：急性胆囊炎、胆石症病人为右上腹疼痛，呈持续性，伴右侧肩背部牵涉痛；胆管结石及急性胆管炎病人有典型的Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸；急性梗阻性化脓性胆管炎病人除有Charcot三联症外，还可有神经精神症状和休克，即Reynolds五联症。
（3）急性胰腺炎：为上腹部持续性疼痛，伴左肩或左侧腰背部束带状疼痛；病人在发病早期即伴恶心、呕吐和腹胀。急性出血性坏死性胰腺炎病人可伴有休克症状。
（4）肠梗阻、肠扭转和肠系膜血管栓塞：肠梗阻、肠扭转时多为中上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，随病情进展可表现为持续性疼痛、阵发性加剧，伴呕吐、腹胀和肛门停止排便、排气；肠系膜血管栓塞或绞窄性肠梗阻时呈持续性胀痛，呕吐物、肛门排出物和腹腔穿刺液呈血性液体。（血供中断，组织坏死）
（5）急性阑尾炎：转移性右下腹痛伴呕吐和不同程度发热。
（6）内脏破裂出血：突发性上腹部剧痛，腹腔穿刺液为不凝固的血液（腹膜的脱纤维作用）。
（7）肾或输尿管结石：上腹部和腰部钝痛或绞痛，可沿输尿管走行向下腹部、腹股沟区或会阴部放射，可伴呕吐和血尿。
2.内科腹痛的特点 一般先发热或先呕吐，后发生腹痛，或呕吐腹痛同时发生，腹痛多无固定部位。
（1）急性胃肠炎：表现为上腹部或脐周隐痛、腹胀或绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻和发热。
（2）心肌梗死：部分心肌梗死病人表现为上腹部胀痛，伴恶心和呕吐；严重者可出现心力衰竭、心律失常和休克。
（3）腹型过敏性紫癜：除皮肤紫癜外，以腹痛为常见表现，呈脐周、下腹或全腹的阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、呕血、腹泻和黏液血便等。
3.妇科急腹症其特点
（1）以下腹部或盆腔内痛为主。
（2）常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。如育龄妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破裂出血，后半期可发生黄体破裂出血；月经周期延长且本次出血量少时，可能有异位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有发热、白带多。卵巢囊肿蒂扭转有腹部肿块史，突发局部剧痛。
（3）妇科检查可明确疾病诊断。
（二）伴随症状
1.呕吐 腹痛初起常因内脏神经末梢受刺激而产生较轻的反射型呕吐；机械性肠梗阻因肠腔积液与痉挛，呕吐可频繁而剧烈；腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈溢出性，也可能因毒素吸收后刺激呕吐中枢所致。幽门梗阻时呕吐物无胆汁；高位肠梗阻可吐出大量胆汁；粪臭样呕吐物提示低位肠梗阻；血性或咖啡色呕吐物常提示发生肠绞窄。
2.腹胀 腹胀逐渐加重，应考虑低位肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生麻痹性肠梗阻。
3.排便改变 肛门停止排便排气，是肠梗阻典型症状之一；腹腔脏器炎症疾病伴有大便次数增多或里急后重感，考虑盆腔脓肿形成；果酱样血便或黏液血便是肠套叠等肠管绞窄的特征。
4.发热 腹痛后发热，表示有继发感染。
5.黄疸 可能系肝胆疾病或继发肝胆病变。
6.血尿或尿频尿急尿痛 应考虑泌尿系损伤、结石或感染等。
（三）体征
1.观察腹部形态及腹式呼吸运动 有无肠型、肠或胃蠕动波如机械性肠梗阻，有无局限性隆起或腹股沟肿块等。
2.有无腹部压痛 压痛部位常是病变器官所在处。如有腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度。弥漫性腹膜炎的压痛和肌紧张显著处也常为原发病灶处。
3.腹部包块 若触及腹部包块时，应注意部位、大小、形状、质地、压痛情况、活动度等，并结合其他症状和检查，以区别炎性包块、肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。
4.肝浊音界 胃肠穿孔或肠胀气时肝浊音界缩小或消失；炎性肿块、扭转的肠袢可呈局限性浊音区；腹膜炎渗液或腹腔内出血可有移动性浊音；膈下感染者在季肋区叩痛明显。
5.肠鸣音 肠鸣音可亢进、气过水声，金属高调音是机械性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣音沉寂或消失。
6.直肠指检 是判断急腹症病因及其病情变化的简易而有效的方法。如急性阑尾炎时直肠右侧触痛；有直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹）脓肿时直肠前壁饱满、触痛、有波动感；指套染有血性黏液应考虑肠管绞窄等。
三、辅助检查
1.实验室检查 包括三大常规、生化和血黏度检查。
（1）血常规：腹腔内出血常表现为血红蛋白和血细胞比容降低；腹腔内感染病人的白细胞及中性粒细胞计数多升高，但老年及危重病人可因应激反应差而无相应变化。
（2）尿常规：泌尿系结石病人的尿液中有红细胞；梗阻性黄疸病人的尿胆红素检测为阳性。
（3）粪常规：急性胃肠炎病人的粪便镜检可见大量红、白细胞；消化道疾病者的粪便隐血试验多呈阳性表现。
（4）血、尿淀粉酶：急性胰腺炎病人可见血、尿淀粉酶值升高。
（5）肝功能：胆道梗阻和急性胰腺炎病人常有肝功能的损害。
2.影像学检查 包括腹部X线、B超、CT和MRI检查。
（1）X线检查
1）X线透视和平片：消化道穿孔可见膈下游离气体；机械性肠梗阻时立位腹部平片可见肠管内存在多个气液平面，麻痹性肠梗阻时可见普遍扩张的肠管；胆结石或泌尿系结石时于腹部X线片可见阳性结石影。
2）碘油或水溶性造影剂造影：有助于明确部分消化道梗阻的部位和程度。
3）钡剂灌肠或充气造影：肠扭转时可见典型的鸟嘴征，肠套叠时可见杯口征。
（2）B超检查：有助于了解有无腹腔内实质性脏器损伤、破裂和占位性病变，亦可明确腹腔内有无积液、积血及其部位和大约量。胆囊和泌尿系结石时可见回声。
（3）CT或MRI：对实质性脏器的病变、破裂、腹腔内占位性病变及急性出血性坏死性胰腺炎的诊断均极有价值。
（4）血管造影：对疑有腹腔内脏，如胆道、小肠等出血及肠系膜血管栓塞的诊断有帮助。
3.内镜检查 根据急腹症的特点，采用不同种类的内镜检查
（1）胃镜：可发现屈氏韧带以上部位的胃、十二指肠的疾病。
（2）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：有助于明确胆、胰疾病。
（3）肠镜：可发现小肠和结、直肠病变。
（4）腹腔镜：有助于部分疑难急腹症或疑有妇科急腹症的诊断。
4.诊断性穿刺根据腹痛的特征，于不同部位进行穿刺。
（1）腹腔穿刺：用于不易明确诊断的急腹症。在任何一侧下腹部，脐与髂前上棘连线的中外1／3交界处做穿刺，若抽出不凝固性血性液体，多提示腹腔内出血；若是混浊液或脓液，多为消化道穿孔或腹腔内感染；若系胆汁性液体，常是胆囊穿孔；若穿刺液的淀粉酶测定结果阳性即考虑为急性胰腺炎。
（2）阴道后穹隆穿刺：女性病人疑有盆腔积液、积血时，可经阴道后穹隆穿刺协助诊断。异位妊娠破裂时经阴道后穹隆穿刺可抽得不凝血液。盆腔炎病人的阴道后穹隆穿刺液则为脓性。
四、治疗原则
外科急腹症发病急、进展快、病情危重，处理应以及时、准确、有效为原则。
1.对诊断尚未明确的急腹症病人，禁用吗啡、哌替啶等麻醉性止痛剂，必要时可用阿托品解痉，因为此药不致掩盖症状。禁忌给病人灌肠和用热水袋热敷、禁用腹泻药。以免造成感染扩散或某种病情的加重。
2.急腹症病人需禁食一段时间，常需要胃肠减压以减轻腹胀，并及时补液，纠正水、电解质紊乱及应用抗生素。
3.急腹症病人的症状和体征有时虽表现在局部，但不可忽视病人的特殊情况，比如老年人，由于机体反应能力低下，患急腹症时其症状、体征较轻，体温及白细胞改变不明显，加上伴有心血管、肾、肺部慢性疾病以及糖尿病、便秘等，给病情观察带来一定困难，因此对病人要细致观察，及早发现问题，协助医生早日明确诊断。
五、护理诊断及合作性问题
1.焦虑或恐惧 与突然的发病、剧烈疼痛、紧急手术、担忧预后等因素有关。
2.不舒适 腹痛、腹胀、恶心等与腹腔炎症、穿孔、出血、梗阻或绞窄等病变有关。
3.体温过高 与腹部器官炎症或继发腹腔感染有关。
4.体液不足 与限制摄入（禁饮食）和丢失过多（发热、呕吐、肠麻痹、胃肠减压等）有关。
5.营养失调 低于机体需要量与摄入不足（禁饮食）和消耗、丢失过多（出血、呕吐、发热等）有关。
6.潜在的并发症 低血容量性或感染性休克与腹腔内出血、穿孔、梗阻、感染等病变程度加重有关。腹腔脓肿形成与机体抵抗力较低、炎症渗出等吸收不全有关。
7.有胃肠减压管引流异常的危险 与胃管脱出、堵塞等因素有关。
六、护理措施
1.严密观察病情变化
（1）定时观察生命体征变化，注意有无脱水等体液紊乱或休克表现。
（2）定时观察腹部症状和体征的变化，如腹痛的部位、范围、性质和程度，有无牵涉性痛。
腹部检查见腹膜刺激征出现或加重，示病情恶化。同时注意观察并分析有关伴随症状（呕吐、腹胀、发热、排尿排便改变、黄疸）以及呼吸、心血管、妇科等其他系统相关表现。
（3）动态观察实验室检查结果变化：如血、尿、粪常规，血清电解质测定。二氧化碳结合力，肝肾功能等。同时注意X线、B超、腹部穿刺和直肠指检等特殊检查结果提示的有关情况。
（4）记录24小时液体出入量。
（5）观察有无腹腔脓肿形成。
2.体位 一般情况良好或病情允许时，宜取半卧位。
3.饮食 根据病情及医嘱做好饮食管理。一般病人入院后都暂禁饮食。对诊断不明确或病情较重者必须严格禁饮食。
4.胃肠减压 根据病情的需要或医嘱来决定是否实行胃肠减压。但急性肠梗阻和胃肠道穿孔或破裂者必须做胃肠减压，并保持有效引流，及时观察与记录引流情况。
5.输液 建立通畅的静脉输液通道，必要时输血或血浆等。防治休克，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，纠正营养失调。
6.抗感染 很多急腹症的病因都与感染有关，或者可引起、加重腹腔感染。根据医嘱使用抗生素，注意给药浓度、时间、途径及配伍禁忌等。
7.疼痛护理 应采取适当措施，如安慰病人，给予舒适的体位，促使腹肌放松，有助于减轻对疼痛的敏感性。在病情观察期间应慎用止痛剂，即对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给解痉剂和镇痛药，凡一切诊断不明或治疗方案未确定的急腹症病人应禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病情。对已决定手术的病人，为减轻其痛苦，可以适当使用镇痛药。
8.心理护理 应安慰、关怀病人。适当地向病人或家属说明病情变化以及有关治疗方法、护理措施的意义，教育他们正确认识疾病及其变化过程，使他们能很好配合医护工作。
9.其他 护理工作做好物理降温、口腔护理、生活护理等。
10.必要的手术前准备 及时做好药物皮肤过敏试验、配血、备皮、有关常规实验室检查或器官功能检查等，以备应急手术的需要。急腹症病人一般禁止灌肠，禁止服用泻药，以免造成感染扩散或某种病情的加重。但蛔虫性肠梗阻病人口服液状石蜡或肠套叠早期灌肠复位等治疗性措施例外。
七、健康教育
1.向病人或家属恰当介绍急腹症发生的原因、病情转归和目前的治疗与护理计划。
2.解释有关检查的方法和意义。
3.说明饮食管理的必要性，保持清洁和易消化的均衡饮食，形成良好的饮食和卫生习惯。
4.说明疼痛护理的有关原则和必要性，取得病人和家属的良好配合。
5.积极控制诱发急腹症的各类诱因，如有溃疡病者，应按医嘱定时服药；胆道疾病和慢性胰腺炎者需适当控制油腻饮食；反复发生粘连性肠梗阻者当避免暴饮暴食及饱食后剧烈活动；月经不正常者应及时就医。急腹症行手术治疗者，术后应早期开始活动，以预防粘连性肠梗阻。
