2012年护士资格考试辅导资料+试题练习：上消化道大量出血的护理
第二十节 上消化道大量出血病人的护理
概念：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血。
包括：食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病等的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。
出血量：一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%.
一、病因
1.上消化道疾病
（1）胃十二指肠疾病：临床最常见的病因是消化性溃疡。
（2）食管、空肠疾病
2.各种原因而致的门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂。
3.上消化道邻近器官或组织的疾病
（1）胆道出血
（2）胰腺疾病累及十二指肠：如急性胰腺炎并发脓肿破溃、胰腺癌等。
4.全身性疾病
（1）血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病。
（2）血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张等。
（3）应激性溃疡
（4）其他：尿毒症、流行性出血热、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病等。
以十二指肠溃疡、胃溃疡和肝硬化所致食管一胃底静脉曲张破裂为最常见。
二、临床表现
颜色：排出的粪便漆黑发亮，称柏油样粪便。
突然大量出血，引起肠蠕动加快，亦可排出暗红色液状便或新鲜血便。
失血和休克：大量上消化道出血可导致失血和休克。
1.呕血与黑便为上消化道出血特征性表现。
呕血：（1）出血量大，可呈鲜红色或暗红色。
（2）出血量不大，血液受胃酸作用而形成正铁血红素，则呈褐色或咖啡色。
黑便：（1）原因——血红蛋白的铁质经肠道内硫化物的作用，形成黑色的硫化铁。
（2）颜色——排出的粪便漆黑发亮，称柏油样粪便。
2.失血性周围循环衰竭：急性大量出血，循环血容量可迅速减少，致使周围循环衰竭，心排出量降低，可出现一
系列表现，应警惕并发急性肾衰竭。
3.氮质血症：血尿素氮常增高，称其为肠源性氮质血症。
原因：上消化道大量出血后，大量血液进入肠道，血液中蛋白质的消化产物在肠道被吸收引起。
4.发热：多数病人在24小时内出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。
5.血象变化
1）一般出血3～4小时后可有贫血
2）24小时内网织红细胞可增高，随着出血停止，网织红细胞逐渐降至正常。
3）白细胞计数也可暂时增高，血止后2～3天即恢复正常。
三、辅助检查
1.实验室检查：测血红蛋白、白细胞及血小板计数、网织红细胞、肝功能、肾功能、血尿素氮、大便潜血试验等，对诊断疾病会有一定帮助。
2.内镜检查：首选检查措施。 一般在上消化道出血后24～48小时内进行急诊内镜检查，不但可以明确病因，还可作紧急止血治疗。
3.X线钡餐造影检查：用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查。
4.选择性动脉造影：用于内镜检查无阳性发现或不适宜作内镜检查。
5.吞线试验：用不能耐受Ｘ线、内镜、动脉造影检查者。
四、治疗原则
1.一般抢救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时误吸引起窒息。必要时吸氧，出血期间应禁食。
2.积极补充血容量
1）上消化道出血伴休克时：首要的治疗措施是立即建立有效静脉通道、立即配血。
2）迅速补充血容量：生理盐水或葡萄糖盐水、林格液、右旋糖酐、羟乙基淀粉，必要时及早输入全血，以恢复有效血容量。
3）肝硬化病人：需输新鲜血，因库存血含氨多易诱发肝性脑病。
4）输液速度：既要及时补充有效血容量，又要注意防止肺水肿的发生，必要时可根据中心静脉压调节输液量。
3.止血措施
（1）药物治疗：
1）胃、十二指肠出血：去甲肾上腺素胃内灌注
2）垂体后叶素止血治疗
适用于：食管静脉曲张破裂出血、消化性溃疡、急性胃黏膜损害出血。
禁用于：冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、孕妇。
3）急性胃黏膜损害及消化性溃疡引起的出血。
Ｈ2受体阻断剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。
质子泵抑制剂：奥美拉唑。
4）生长抑素：对上消化道出血止血效果较好，可减少内脏血流量30%～40%，临床上多用于食管胃底静脉曲张出血。
（2）气囊管压迫止血：
适用于：食管胃底静脉曲张破裂出血。
注意：持续压迫时间最长不超过24小时。
（3）内镜直视下止血
（4）手术治疗：内科治疗不能止血者，适于手术治疗。
（5）介入治疗：无法进行内镜治疗，又不能耐受手术可考虑介入治疗。
五、护理问题
1.体液不足 与上消化道出血有关。
2.活动无耐力 与上消化道出血有关。
3.恐惧 与消化道出血对生命威胁有关。
4.潜在并发症 休克。
5.有窒息的危险 与呕出血液反流入气管有关；与三（四）腔气囊管过度压迫气管有关。
6.特定知识缺乏 缺乏预防上消化道出血的知识。
六、护理措施
1.休息与体位：大量出血病人应绝对卧床休息。
采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血。
呕血时头偏向一侧，避免误吸，保证呼吸道通畅。
2.治疗护理:迅速建立有效静脉通道，监测输液速度及时、准确地补充血容量。
给予止血类药物。
输液开始时宜快，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，避免引起急性肺水肿。
3.严密观察病情变化：密切观察生命体征的变化。
并注意观察皮肤颜色及肢端温度变化。
注意观察尿量，准确记录出入量。
4.心理护理：减轻恐惧心理。
5.三（四）腔管的护理
（1）插管前：仔细检查确保管腔通畅。
协助医师进行插管。
（2）留置三（四）腔管期间
1）定时测气囊内压力：压力不足达不到止血目的。
压力过高压迫组织引起坏死。
2）观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。
3）定时抽吸食管引流管、胃管：观察出血是否停止，记录引流液的性状、颜色及量。
4）定时放气
5）放置24小时后应放气数分钟再注气加压，以免食管胃底黏膜受压过久而致黏膜糜烂、缺血性坏死。
6）间断应用：气囊压迫一般以3～4天为限。
7）保持插管侧鼻腔的清洁湿润。
8）出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管。
6.饮食护理
1）急性大出血病人应禁食。
2）少量出血，可选用温凉、清淡无刺激性流食。
3）止血后应给予病人营养丰富、易消化的半流食、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。
4）定时进餐，避免过饥、过饱，避免食用过冷、过热食物，避免粗糙、刺激性食物。劝病人戒烟、酒。
7.根据病人文化水平及对疾病的了解程度，采取适宜的方法，向其介绍有关预防上消化道出血的知识，以减少出血的危险。
七、健康教育
1.心理指导
2.饮食指导
3.活动、休息指导
4.用药指导
5.提高自我护理能力的指导
例题
肝硬化已4年，今日饮酒后突然大量呕血，伴补志恍惚、烦躁不安、收缩压降至12kpa，脉搏大于100次/分。
1）此时最有效的止血方法是
A.静滴西咪替丁
B.胃内灌注去甲肾上腺素
C.补充血容量
D.生长抑素
E.双气囊三腔管压迫止血
『正确答案』E
2）提示上消化道出血已停止的是
A.柏油样便变稀
B.尿素氮恢复正常
C.脉搏细速
D.肠鸣音亢进
E.口渴
『正确答案』B
3）出血停止后，饮食指导时应告诉他
A.不用继续禁食
B.可以吃馒头、软饭
C.可以吃煮鸡蛋
D.可以喝肉汤
E.可以喝小量豆浆
『正确答案』E
