2012年护士资格考试辅导资料+试题练习：胆石症病人的护理
第十八节 胆石症病人的护理
胆道系统包括肝内和肝外胆管、胆囊及肝胰壶腹括约肌（Oddi括约肌）。胆道可分为肝内和肝外两大系统。肝内胆管起始于肝内毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段、肝叶胆管和肝内左右肝管。肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。
胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。
胆石病是常见病，随着年龄增长发病率增高，女性比男性高l倍左右。胆囊结石发病率较胆管结石高。
一、胆囊结石
（一）病因
胆囊结石是综合性因素作用的结果。主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关。这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生变化，使胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，沉淀析出、结晶而形成结石。
（二）临床表现
约30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石。
1.症状 腹痛是主要的临床表现，起病常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重的还会有畏寒和发热；部分病人可有轻度黄疸。
2.体征 右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应，可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊；如大网膜粘连包裹形成胆囊周围炎性团块时，则右上腹肿块界限不清，活动度受限；如胆囊壁发生坏死、穿孔，则出现弥漫性腹膜炎的体征。
（三）辅助检查
1.实验室检查 合并胆囊炎时可有血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。
2.B超检查 合并胆囊炎时可有提示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像。
（四）治疗原则
1.手术治疗 胆囊结石的治疗原则
（1）手术切除病变的胆囊：手术时机最好在急性发作后缓解期为宜。
（2）腹腔镜胆囊切除术：是在腹腔镜窥视下，利用特殊器械，通过腹壁小口在腹腔内施行胆囊切除术。其优点：不用剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复快且较安全。
2.非手术治疗 对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可采取溶石或排石疗法。
二、胆管结石
（一）病因
胆管结石根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为原发性胆管结石，其形成与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有密切关系，以胆色素结石或混合性结石为主。胆管内结石来自于胆囊者，称为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。
（二）临床表现
病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适、呃逆、暖气等。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：急腹痛、寒战高热和黄疸，成为Charcot三联症。
1.腹痛 位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛。或持续性疼痛伴阵发性加剧。疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。主要系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起0ddi括约肌痉挛所致。
2.寒战、高热 于剧烈腹痛后，出现寒战、高热。体温可高达39～40℃，呈弛张热。为梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流，并随肝静脉扩散所致。
3.黄疸 结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度、是否继发感染及阻塞的结石是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性变化。
4.单纯性肝内胆管结石可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感染时除有Charcot三联症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。
（三）辅助检查
1.实验室检查 合并感染时，白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。
2.影像学检查 B超检查可显示胆管内有结石影，近段扩张。
3.其他检查 必要时可行PTC经皮肝穿刺胆道造影、ERCP内镜逆行胆管造影检查，了解结石的部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。
（四）治疗原则
1.急诊手术 适应于积极消炎利胆治疗1～2天后病情仍恶化，黄疸加深，胆囊肿大，明显压痛，出现腹膜刺激征或出现Reynolds五联症者应即行胆总管切开取石及引流术。
2.择期手术 适用于慢性病人。
胆管结石的治疗原则是清除结石及解决因反复胆道感染以及因此引起的胆道狭窄及肝脏病变，治疗方案的确定应根据有经验的肝胆外科医师对病情判断后制订，若无胆管系统狭窄，结石小，在控制急性发作后可行中西医结合排石，原则上以手术及介入治疗为主要选择。
3.纤维胆道镜微创手术。
三、胆石症护理问题
1.焦虑或恐惧 与下列因素有关：①病情的反复或加重；②担忧手术效果及预后；③生活方式和环境的改变
2.不舒适 腹痛、瘙痒等与胆道结石、蛔虫、感染等有关
3.体温过高 与胆道感染、手术后合并感染有关
4.营养失调 低于机体需要量与食欲减退、高热呕吐、感染有关
5.有T管引流异常的危险 与T管的脱出、扭曲、阻塞、逆行感染等因素有关
6.潜在并发症 肝功能障碍、体液平衡紊乱、肝脓肿、急性胰腺炎、胆管狭窄、残留结石、休克、出血、胆漏等
7.知识缺乏 缺乏保健及康复知识
四、胆石症护理措施
1.手术前护理
（1）心理护理：胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也易复发，要鼓励病人说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心；向病人讲解医院的环境和病房的管理，及时与家属沟通，使病人能愉快地接受治疗；对危重病人及不合作者。要专人护理，关心体贴。
（2）病情观察：密切观察病人病情变化，若出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等应考虑病情加重，要及时报告医师，积极进行处理。
1）生命体征及神志变化：胆道感染时，体温升高，呼吸、脉搏增快。此时应每4小时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压。如果血压下降，神志改变，说明病情危重，可能有休克发生。
2）腹部症状、体征变化：观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续的时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎、急性重症胆管炎的发生。
3）及时了解实验室检查结果。
4）准确记录24小时出入液量。
（3）缓解疼痛
1）针对病人疼痛的部位、性质、程度、诱因、缓解和加重的因素，有针对性地采取措施以缓解疼痛。先用非药物缓解疼痛的方法止痛，必要时遵医嘱应用镇痛药物，并评估其效果。
2）指导病人卧床休息，采取舒适卧位。
（4）改善和维持营养状态
1）入院后即准备手术者，禁食、休息，并积极补充液体和电解质，以维持水、电解质、酸碱平衡。非手术治疗者根据病情再决定饮食种类。
2）营养不良会影响术后伤口愈合，应给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食。不能经口饮食或进食不足者，可经胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、电解质，以维持病人良好的营养状态。
（5）对症护理
1）黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。
2）高热时物理降温。
3）胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇静和止痛，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。
4）有腹膜炎者，执行腹膜炎有关非手术疗法护理。
5）重症胆管炎者应加强休克的护理。
（6）并发症的预防
1）拟行胆肠吻合术者，术前3天口服卡那霉素、甲硝锉等，术前1日晚行清洁灌肠。观察药物疗效及不良反应。
2）肌注维生素K110mg，每日2次。纠正凝血功能障碍，应观察其疗效及有无不良反应。
2.术后护理
（1）病情观察
1）生命体征：尤其是心率和心律的变化。术后病人意识恢复慢时，注意有无因肝功损害、低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍。
2）观察、记录有无出血和胆汁渗出：包括量、速度、有无休克征象。胆道手术后易发生出血，出血量小时，表现为大便隐血或柏油样便；量大时，可导致出血性休克。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎，需立即报告医师处理。
3）黄疸程度、消退情况：观察和记录大便的颜色，检测胆红素的含量，了解胆汁是否流入十二指肠。
（2）T形引流管的护理：胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开处放置T形引流管，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋。主要目的是：①引流胆汁：胆总管切开后，可引起胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症；②引流残余结石：将胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外；③支撑胆道：避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等。
1）妥善固定，保持通畅：在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引流液反流。如观察胆汁引流量突然减少，应注意是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞，是否管道扭曲、压迫。如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。
2）观察记录胆汁的量及性状：胆汁引流一般每天约300～700ml。量过少可能因“T”形管阻塞或肝功能衰竭所致；量多可能是胆总管下端不够通畅。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰无沉淀物。颜色过淡，过于稀薄（表示肝功能不佳）、混浊（感染）或有泥沙样沉淀（结石）均不正常。
3）保持清洁：每日更换一次外接的连接管和引流瓶。
4）拔管：一般术后12～14天，无特殊情况，可以拔除“T”形管。拔管指征为：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管。拔管前先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1～2天全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予拔管。拔管前还要在X线下经“T”形管行胆道造影，造影后必须立即接好引流管，继续引流2～3天，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常，造影后2～3天即可拔管。拔管后：局部伤口用凡士林纱布堵塞，1～2日会自行封闭。拔管后一周内：警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察病人体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。
“T”形管留置者的家庭护理指导
告诫病人结石复发率高，出现腹痛、发热、黄疸时应及时来医院治疗。
应避免举重物或过度活动，防止“T”形管脱出。
尽量穿宽松柔软的衣服，避免盆浴。淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处。敷料一旦湿透应更换。保持置管皮肤及伤口清洁干燥。
指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液，观察记录引流液量及性状。
若有异常或“T”形管脱出或突然无液体流出时，应及时就医。
