2012年护士资格考试辅导资料+试题练习：胆道感染病人的护理
第十六节 胆道感染病人的护理
胆道感染是指胆囊壁和（或）胆管壁受到细菌的侵袭而发生炎症反应，胆汁中有细菌生长。胆道感染与胆石症常互为因果关系，胆石症可引起胆道梗阻，梗阻可造成胆汁淤滞、细菌繁殖而致胆道感染；胆道反复感染又是胆石形成的致病因素和促发因素。
一、胆囊炎病人的护理
胆囊炎是指发生在胆囊的细菌性和（或）化学性炎症。根据发病的缓急和病程的长短分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。
（一）病因
1.急性胆囊炎
（1）胆囊管梗阻：由于结石阻塞或嵌顿。
（2）细菌感染：细菌多来源于胃肠道。
2.慢性胆囊炎 大多数继发于急性胆囊炎，是急性胆囊炎反复发作的结果。
（二）临床表现
1.急性胆囊炎
（1）症状
1）腹痛：多数病人有上腹部疼痛史，表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛可放射至右肩及右肩下部，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作。
2）消化道症状：病人腹痛发作时常伴有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。
3）发热或中毒症状：根据胆囊炎症反应程度的不同，病人可出现不同程度的体温升高和脉搏加速。
（2）体征
1）腹部压痛：右上腹可有不同程度和不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。
2）黄疸：10%～25%的病人可出现轻度黄疸，多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizzi综合征的病人。
2.慢性胆囊炎：症状常不典型，主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。多数病人曾有典型的胆绞痛病史。
（三）辅助检查
1.急性胆囊炎
（1）实验室检查：血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，部分病人可有血清胆红素、转氨酶、AKP及淀粉酶升高。
（2）影像学检查：B超检查可显示胆囊增大，胆囊壁增厚，大部分病人可见胆囊内有结石光团。
2.慢性胆囊炎：B超检查显示胆囊壁增厚，胆囊腔缩小或萎缩，排空功能减退或消失，常伴胆囊结石。
（四）处理原则
主要为手术治疗。手术时机和手术方式取决于病人的病情。
1.非手术治疗：包括禁食和（或）肠减压、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、解痉止痛、控制感染及全身支持，服用消炎利胆及解痉药物，在非手术治疗期间若病情加重或出现胆囊坏疽、穿孔等并发症时应及时手术治疗。
2.手术治疗：胆囊切除术
（五）护理问题
1.疼痛 与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发胆囊感染有关
2.有体液不足的危险 与不能进食和手术前后需要禁食有关
3.潜在并发症 胆囊穿孔
（六）护理措施
1.减轻或控制疼痛：根据疼痛的程度和性质，采取非药物或药物的方法正确。
（1）卧床休息：协助病人采取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。
（2）合理饮食：病情较轻且决定采取非手术治疗的急性胆囊炎病人，指导其清淡饮食，忌油腻食物；病情严重且拟急诊手术的病人予以禁食和胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。
（3）药物止痛：对诊断明确的剧烈疼痛者，可遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药，以缓解疼痛。
（4）控制感染：遵医嘱及时合理应用抗菌药物。通过控制胆囊炎症，减轻胆囊肿胀和胆囊压力达到减轻疼痛的效果。
2.维持体液平衡：在病人禁食期间，根据医嘱经静脉补充足够的水、电解质能量和维生素等，以维持水、电解质及酸碱平衡。
3.并发症的预防及护理
（1）加强观察：严密监测病人生命体征及腹痛程度、性质和腹部体征变化。若腹痛进行性加重，且范围扩大，出现压痛、反跳痛、肌紧张等，同时伴有寒战、高热的症状，提示胆囊穿孔或病情加重。
（2）减轻胆囊内压力：遵医嘱应用敏感抗菌药物，以有效控制感染，减轻炎性渗出，达到减少胆囊内压力、预防胆囊穿孔的目的。
（3）及时处理胆囊穿孔：一旦发生胆囊穿孔，应及时报告医师，并配合做好紧急手术的准备。
二、急性梗阻性化脓性胆管炎
急性化脓性胆管炎又称急性重症胆管炎，是在胆道梗阻基础上并发的急性化脓性细菌感染，急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。
（一）病因
急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，此病在我国较多见。胆管结石是最常见的梗阻因素。造成化脓性感染的致病细菌有大肠埃希菌、变形杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌，厌氧菌亦多见。
（二）临床表现
大多数病人有胆道疾病史。一般起病急骤，突发剑突下或上腹部顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。病情常发展迅猛，有时在尚未出现黄疸前已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。如未予有效治疗，继续发展，出现全身发绀、低血压休克，并发急性呼吸衰竭和急性肾衰竭，严重者可在短期内死亡。对本病的诊断，主要是在Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症（Reynolds五联症）即可诊断。
1.症状
（1）腹痛：病人常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛，可阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。
（2）寒战、高热：体温持续升高。
（3）胃肠道症状：多数病人伴恶心、呕吐。
2.体征
（1）腹部压痛或腹膜刺激征：疼痛依梗阻部位而异，肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻。剑突下及右上腹有不同程度和不同范围的压痛和腹膜刺激症状，可有肝肿大和肝区叩痛，有时可扪及肿大的胆囊。
（2）黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度和是否并发感染等因素。
（3）神志改变：主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷。
（4）休克表现：体温可高达39～40℃或者更高，脉搏快而弱，达120次／分以上，血压降低，呈急性重病容，可出现皮下淤血或全身发绀，以及表现为躁动、谵妄等。
（三）辅助检查
1.血常规 示白细胞计数升高，可超过20×109／L，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。
2.影像学检查 B超检查可显示：胆管内有结石影，近段扩张。
3.其他检查 PTC和ERCP检查有助于明确梗阻部位、原因和程度。
（四）治疗原则
治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并减压。手术是以切开减压并引流胆管、挽救生命为主要目的，故手术应力求简单有效，但也要尽可能地仔细探查胆管，力争解除梗阻因素。
1.非手术治疗 既是治疗手段，又是手术前准备。在严密观察下进行，主要措施包括：
（1）禁食、持续胃肠减压及解痉止痛。
（2）抗休克治疗：补液、扩容，恢复有效循环血量。
（3）抗感染治疗：联合应用足量、有效、广谱、并对肝、肾毒性小的抗菌药物。
（4）其他：吸氧、降温、支持治疗等。
（5）引流
2.手术治疗 主要目的是解除梗阻、胆道减压、挽救病人生命。
（五）护理问题
1.体液不足 与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关
2.体温过高 与胆管梗阻并继发感染有关
3.低效性呼吸型态 与感染中毒有关
4.营养失调 低于机体需要量与胆道疾病致长时间发热、肝功能损害及禁食有关
5.潜在并发症胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭
（六）护理措施 同结石护理
1.维持体液平衡
（1）加强观察：严密监护病人的生命体征和循环功能。如脉搏、血压、CVP、胃肠减压及每小时尿量等；及时准确记录出入量，为补液提供可靠依据。
（2）补液扩容
（3）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱
2.降低体温 可采用物理降温、药物降温和控制感染。
3.维持有效呼吸 加强病情观察；采取合适体位；禁食和胃肠减压；解痉镇痛；氧气吸入。
4.营养支持
5.并发症的预防和护理
（1）加强观察：包括神志、生命体征、每小时尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质，同时应注意血常规、电解质、血气分析和心电图等检测结果的变化
（2）加强腹壁切口、引流量和T管护理
（3）加强支持治疗
（4）维护器官功能
（七）健康教育
1.合理饮食 指导病人选择低脂肪、高蛋白、高维生素易消化的食物，避免肥胖；定时进餐可减少胆汁在胆囊中贮存的时间并促进胆汁酸循环，预防结石的形成。
2.自我监测 出现腹痛、发热、黄疸时及时到医院诊治。
3.T管护理 病人带T管出院时，应告知病人留置T管引流的目的，指导其进行自我护理。
（1）妥善固定引流管和放置引流袋，防止扭曲或受压。
（2）避免举重物或过度活动，以防管道脱出或胆汁逆流。
（3）沐浴时应采取淋浴的方式，并用塑料薄膜覆盖引流伤口处。
（4）引流管伤口每日换药一次，敷料被渗湿时，应及时更换，以防感染，伤口周围皮肤涂氧化锌软膏保护。
（5）每日同一时间更换引流袋，并记录引流液的量、颜色及形状。若引流管脱出、引流液异常或身体不适应及时就诊。
练习题：
1.出现Charcot三联症的胆道疾病是
A.急性胆囊炎
B.胆囊结石
C.胆管结石并发胆管炎
D.肝内胆管结石
E.萎缩性胆囊炎
『正确答案』C
2.引起胆道系统感染的主要因素是
A.手术创伤
B.药物刺激
C.胆道梗阻
D.细菌侵入
E.免疫力下降
『正确答案』C
3.胆道系统疾病共有的主要临床症状是
A.腹痛
B.黄疸
C.发热
D.食欲下降
E.消化不良
『正确答案』A
4.病人出现明显黄疸时，常表明
A.胆囊管梗阻
B.胆总管梗阻
C.胆道结石
D.胆管结石
E.胆道蛔虫
『正确答案』B
5.胆道疾病影像学检查应首选
A.B超
B.CT
C.MRI
D.胆道造影
E.X线平片
『正确答案』A
6.胆道结石形成后引起的主要病理变化是
A.诱发癌变
B.引起肝功能损害
C.诱发胰腺炎
D.引起胆道梗阻
E.引起胆管感染
『正确答案』D
7.出现Reynolds五联症的疾病是
A.胆囊炎
B.肝胆管炎
C.胆管炎
D.化脓性梗阻性胆管炎
E.胆管结石
『正确答案』D
8.Murphy征是用来检查
A.腹膜炎
B.胆管炎
C.胆囊炎
D.胆囊结石
E.胆道结石
『正确答案』C
9.胆道系统疾病急性发作期禁食、胃肠减压的主要目的是
A.防止呕吐造成误吸
B.避免胃肠道内容物潴留
C.减轻腹胀
D.减少胃肠内容物对胆道的刺激
E.有利于胃肠道功能的恢复
『正确答案』D
