2012年护士资格考试辅导资料+试题练习：病人的清洁护理
一、口腔护理
特殊病人口腔护理适用于高热、昏迷、禁食、鼻饲、口腔有疾患、大手术后及其他生活不能自理的病人。
（一）目的
1.保持口腔清洁、湿润，使病人舒适，预防口腔感染等并发症。
2.防止口臭、口垢，增进食欲，保持口腔正常功能。
3.观察口腔黏膜、舌苔的变化，以及有无特殊口腔气味，以提供病情观察的动态信息。
（二）用物
1.治疗盘 治疗碗、漱口溶液浸湿的棉球，弯止血钳1把，镊子1把，压舌板1个，小茶壶或杯子（内盛漱口水），弯盘，吸水管，漱口溶液，手电筒，治疗巾，必要时备开口器；液状石蜡、冰硼散、西瓜霜、制霉菌素甘油、金霉素甘油等外用药。
2.常用漱口溶液
（1）0.9%氯化钠溶液：清洁口腔，预防感染。口腔pH为中性时适用。
（2）朵贝尔溶液（复方硼酸溶液）：轻微抑菌，消除口臭。口腔pH为中性时适用。
（3）0.02%呋喃西林溶液：清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH为中性时适用。
（4）1%～3%过氧化氢溶液：遇有机物时放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH偏酸性时适用。
（5）1%～4%碳酸氢钠溶液：属碱性药剂，用于真菌感染。口腔pH偏酸性时适用。
（6）2%～3%硼酸溶液：属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用。口腔pH偏碱性时适用。
（7）0.1%醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染时。口腔pH偏碱性时适用。
（三）操作方法
1.评估病人口腔情况，按需准备用物。
2.备齐用物拿至床旁，向病人解释，以取得合作。
3.协助病人侧卧或仰卧头偏向右侧，颌下铺治疗巾，弯盘置于口角旁。
4.湿润口唇与口角，嘱病人张口，观察口腔情况，取下义齿。
5.协助病人用漱口水漱口。
6.嘱病人咬合上、下齿，用压舌板轻轻撑开一侧颊部，用弯钳夹夹紧含有漱口液的棉球，拧干后，弧形擦洗一侧颊部，再沿牙缝纵向由上至下，由臼齿至门齿，擦洗左侧外面。同法擦洗右侧外面。
7.嘱病人张口，依次擦洗左侧上内侧、下内侧、咬合面。同法擦洗右侧。再擦洗上腭及舌面、舌下，勿触及咽部，以免引起恶心。每擦洗一个部位，更换1个湿棉球。
8.擦洗完毕，协助病人漱口，擦净口周。
9.再次观察口腔是否清洗干净，口腔黏膜如有溃疡，可酌情涂药，口唇干裂可涂液状石蜡或唇膏。
10.取下治疗巾，安置病人，整理床单位，清理用物。必要时协助病人清洁义齿并佩戴。
11.记录。对神志不清者可用止血钳夹紧1块纱布，蘸生理盐水或其他漱口液，拧至半干，按口腔护理的顺序操作，以代替用棉球擦洗法。
（四）注意事项
1.擦洗时动作要轻，以免损伤口腔黏膜，特别是对凝血功能较差的病人。
2.昏迷病人禁忌漱口，需用开口器，应从臼齿处放入，对牙关紧闭者不可用暴力使其开口。擦洗时棉球不宜过湿，以防溶液误吸入呼吸道。棉球要用止血钳夹紧，每次1个，防止遗留在口腔，必要时要清点棉球数量。
3.传染病病人用物须按消毒隔离原则处理。
4.长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染。
5.对活动义齿应先取下，用牙刷刷洗义齿的各面，用冷水冲洗干净，待病人漱口后再戴上。暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中备用，每日更换一次清水。不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、变形和老化。
二、头发护理
（一）床上梳发
对生活不能自理的病人，护士协助梳发。
1.目的
（1）梳发可按摩头皮，促进头皮血液循环。
（2）除去头发污秽，使病人整洁、舒适、美观。
（3）维护病人自尊、自信.建立良好的护患关系。
2.用物治疗巾、梳子、30%乙醇和纸1张（用于包脱落的头发），必要时备橡皮圈或发夹。
3.操作方法
（1）备齐用物携至床旁，向病人作好解释，协助病人抬头，将治疗巾铺于枕头上，将头偏向一侧。
（2）将头发从中间分为两股，左手握住一股头发，由发根梳至发梢。长发可将头发绕在示指上，以免拉得太紧，使病人感到疼痛。如遇有头发打结时，可用30%乙醇湿润后再小心梳顺。
（3）同法再梳对侧。长发可编成发辫，或用橡皮圈扎成束。
（4）将脱落的头发缠紧包于纸中，取下治疗巾，安置病人，整理床单位，清理用物。
（二）床上洗发
1.目的
（1）可按摩头皮，促进头皮血液循环，促进头发的生长与代谢。
（2）除去污秽和脱落的头屑，保持头发清洁，使病人舒适。
（3）维护病人自尊、自信，建立良好护患关系。
（4）预防和灭除虱、虮，防止疾病传播。
2.操作方法
（1）备齐用物携至床旁，向病人解释以取得合作。
（2）调节室温在24℃，水温调节在40～45℃。根据季节关门窗，必要时使用屏风。按需要给予便盆，放平床头，移开床旁桌、椅。
（3）将橡胶单、大毛巾铺于枕头上，病人仰卧，松开领口，移枕头于肩下，将大毛巾反折，围在病人颈部，并用别针固定。
（4）放置马蹄形槽、脸盆与叩杯或洗头车。
（5）梳理头发，用棉球塞双耳，用纱布（或眼罩）遮盖病人双眼或嘱病人闭上双眼。
（6）洗发：洗发过程中要将头发充分湿透，用指腹揉搓头发，按摩头皮，直至洗净为止，同时防止污水溅入眼、耳内。
（7）洗毕，将肩下枕头移至头部，用大毛巾轻揉头发、擦干，用热毛巾擦干面部，取下眼部纱布及耳内棉球。
（8）用梳子梳顺头发、散开，必要时可用电吹风吹干头发。
（9）安置病人，取舒适卧位，整理床单位。
（10）清理用物，记录。
3.注意事项
（1）洗发过程中，应随时注意观察病情变化，如发现面色、脉搏、呼吸异常时应立即停止操作。
（2）身体极度虚弱的病人不宜床上洗发。
（3）注意调节水温与室温，注意保暖，及时擦干头发，以免着凉。
（4）洗发过程中应注意防止污水溅入眼、耳内，并避免沾湿衣服及床单。
（5）洗发时间不宜过长，以免引起头部充血、疲劳，造成病人不适。
（6）保持与病人的沟通，及时了解其感受，并酌情处理。
（三）灭头虱、虮法
1.常用灭虱药液
（1）30%含酸百部酊：百部30g，加50%乙醇1OOml，再加入纯乙酸1ml盖严，48小时即可。
（2）30%百部含酸煎剂：①百部30g，加水500ml煎煮30分钟，用双层纱布过滤，挤出药液；②将药渣再加水500ml，煎煮30分钟，过滤，挤出药液；③将两次药液合并再煎至1OOml，待冷却后，加入纯乙酸1ml即可。
2.操作方法 发现病人有头虱，应及时杀灭。
（1）穿隔离衣，戴手套，将用物携至床旁，向病人解释以取得合作。
（2）病人若为男性或儿童，应动员剃去头发，女性病人应将头发剪短后再行灭虱。剪下的头发，可用纸包好烧毁，以便彻底灭虱，预防传染病的传播。
（3）按洗头法做好准备，将头发分为若干小股，用纱布蘸灭虱液，按顺序擦遍头发，并用手反复揉搓头发，时间为10分钟，再戴帽子或用治疗巾严密包裹头发。
（4）24小时后取下帽子，用篦子去除死虱和虮。
（5）清洗头发。
（6）更换床上被服、病人衣裤，按隔离原则进行消毒处理。
3.注意事项
（1）操作中应防止灭虱药液沾污面部及眼部。
（2）用药后，应注意观察病人局部及全身有无反应。
（3）严格执行消毒隔离制度，以防感染发生。
三、皮肤护理
（一）淋浴和盆浴
适用于病情较轻，生活能自理，全身情况良好的病人。
1.目的
（1）去除污垢，保持皮肤清洁、干燥，使病人舒适。
（2）促进皮肤血液循环，增强其排泄功能，预防皮肤感染及压疮等并发症。
（3）观察全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据。
（4）使肌肉放松，保持良好的精神状态。
2.操作方法
（1）备齐用物，代为存放贵重物品，如手表、钱包、饰物等。送病人进浴室，关闭门窗，向病人交代有关事项，如调节水温的方法，呼叫铃的使用方法，不宜用湿手接触电源开关等。
（2）调节室温在24℃左右，水温调节至40～45℃，浴室不宜闩门，可在门外挂牌示意，以便发生意外时能及时进入。
（3）了解病人入浴时间，如时间过久应予询问，以防意外发生。如病人发生晕厥，应立即抬出，平卧，保暖，通知并配合医生共同处理。
（4）整理用物，观察病人沐浴后的情况，需要时记录。
3.注意事项
（1）饭后须过1小时才能进行沐浴，以免影响消化。
（2）防止病人滑倒、受凉、晕厥、烫伤等意外情况发生。
（3）妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴，衰弱、创伤、患心脏病需卧床的病人，不宜淋浴和盆浴。
（4）传染病人进行沐浴，应根据病种、病情按隔离原则进行。
（二）床上擦浴
适用于病情较重，长期卧床、活动受限，生活不能自理的病人。
1.目的
（1）去除污垢，保持皮肤清洁，使病人舒适，满足病人需要。
（2）促进皮肤血液循环，增强其排泄功能，预防皮肤感染及压疮等并发症。
（3）观察全身皮肤有无异常，提供疾病信息。
（4）活动肢体，使肌肉放松，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症，保持良好的精神状态。
2.操作方法
（1）备齐用物携至床旁，作好解释，以取得合作。
（2）必要时关闭门窗，用屏风遮挡病人，调节室温在24℃左右，按需给予便盆。
（3）如病情许可，放平床头、床尾支架，松开床尾盖被。
（4）调节水温至50～52℃。
（5）擦洗方法：先用小毛巾涂浴皂擦洗，再用湿毛巾擦净皂液，然后用清洗后的毛巾再擦洗，最后用浴巾边按摩边擦干。
（6）擦洗顺序：①为病人洗脸、颈部：将毛巾缠于手上，依次擦洗眼、额、面颊部、鼻翼、人中、耳后、下颌直至颈部。②清洗上肢和胸腹部：为病人脱下衣服（先脱近侧，后脱远侧；如有外伤则先脱健肢，后脱患肢），在擦洗部位下面铺上大毛巾，按顺序擦洗两上肢和胸腹部。协助病人侧卧清洗双手。③擦洗颈、背、臀部：协助病人侧卧，背向护士，依次擦洗后颈、背部及臀部，并用50%乙醇按摩背部及受压部位；协助病人穿上清洁衣服（先穿远侧，再穿近侧；先穿患肢，再穿健肢）。④擦洗双下肢、踝部，清洗双足。⑤擦洗会阴部。
（7）酌情在骨骼隆突部位用50%乙醇按摩，预防压疮的发生；需要时修剪指（趾）甲、梳头。
（8）整理床单位，更换床单，安置病人，清理用物，开窗通风。
（9）洗手，记录。
3.注意事项
（1）操作过程中，护士应遵循节力原则，两脚稍分开，降低身体重心，端水盆时，水盆尽量靠近身体，以减少体力消耗。
（2）掌握擦洗的步骤，及时更换温水，腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处应擦洗干净。
（3）动作轻柔、敏捷，防止受凉，并注意遮挡，以保护病人自尊。
（4）注意观察病情变化及全身皮肤情况，如病人出现寒战、面色苍白等变化，应立即停止擦洗，给予适当处理。
四、压疮的预防及护理
（一）概念
压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死，又称为压力性溃疡。
（二）压疮发生的原因
1.力学因素
（1）压力：垂直压力是造成压疮的最主要因素。局部组织持续受压，可导致毛细血管血液循环障碍，造成组织缺氧，引起组织损害，导致压疮的发生。多见于长时间不改变体位者，如长期卧床、长时间坐轮椅的病人。
（2）摩擦力：病人在床上活动或搬运病人时，皮肤受到床单和衣服表面的逆行阻力摩擦，易损伤皮肤角质层。当皮肤被擦伤后，再受到汗渍、尿液、粪便等的浸渍时，更易发生压疮。
（3）剪切力：剪切力是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性地相对移动所引起的、由摩擦力和压力相加而成。剪切力与体位的关系极为密切，如病人平卧时抬高床头可使身体下滑，产生剪切力，使皮肤血液循环障碍，发生压疮。
2.理化因素刺激 皮肤经常受潮湿、摩擦、排泄物等理化因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、床单皱褶、床上碎屑等，损害皮肤。
3.全身营养不良或水肿 营养不良是导致压疮的内因。全身营养不良或水肿的病人皮肤组织较薄，抵抗力弱，一旦受压，缺血、缺氧更为严重，易导致皮肤破损。常见于长期发热、年老体弱、水肿、瘫痪、昏迷及恶病质等病人。
4.受限制的病人 使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当，均可致局部组织血液循环障碍，导致组织缺血坏死。
（三）压疮的好发部位
压疮多发生于经常受压和无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护的骨隆突处。病人卧位不同，好发部位也有所变化。
1.仰卧位 如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。
2.侧卧位 如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。
3.俯卧位 如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。
4.坐位 发生于坐骨结节处。
（四）压疮的分期及临床表现
根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：
1.淤血红润期 为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。
2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。
3.溃疡期 静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。
（五）压疮的预防
控制压疮发生的关键是预防，预防压疮的关键是去除病因，对危熏和长期卧床等易发生压疮的病人，应经常观察受压皮肤情况，严格交接班，以有效的护理措施预防和杜绝压疮的发生。
因此，要做到“七勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。
1.避免局部组织长期受压
（1）鼓励和协助长期卧床的病人经常更换体位：一般每2小时翻身一次，翻身间隔时间可根据病情和局部皮肤情况及时调整，必要时每1小时翻身一次。建立床头翻身记录卡。翻身时应尽量将病人身体抬起，避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。
（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处：病人体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕或海绵垫，有条件时，可使用喷气式气垫、交替充气式床垫、水褥、羊皮垫、翻身床等。对易受压部位如足部，必要时可用支被架抬高被毯，以避免局部受压。
（3）正确使用石膏、夹板、绷带：使用石膏、夹板、绷带固定的病人，衬垫应平整、松紧适度、位置合适，尤其要注意骨骼突起部位的衬垫，应仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色的变化情况，认真听取病人的主诉，一旦发现石膏绷带凹凸不平或过紧，应立即通知医生，及时给予调整。
2.避免局部理化因素的刺激
（1）保持皮肤干燥，有大小便失禁、出汗、呕吐及分泌物多者，应及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激；被服污染应及时更换；不可让病人直接卧于橡胶单上。小儿要勤更换尿布。
（2）床单、被褥要保持清洁、平整、干燥、无碎屑。
（3）便器应无破损，使用时抬起病人腰骶部，避免强塞硬拉。必要时可在便器边缘垫上纸或柔软的布垫，以免擦伤皮肤。
3.促进局部血液循环 对易发生压疮的病人，应经常检查受压部位，进行温水拭浴，定时用50%乙醇进行局部或全背按摩，达到促进血液循环，改善局部营养，增强皮肤抵抗力的目的。
（1）手法按摩
1）全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，暴露背部；先用温水进行擦洗，再将少许50%乙醇倒入手掌内作按摩。由骶尾部开始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部后环形向下至尾骨止，如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。
2）局部按摩：蘸少许50%乙醇，以手掌大小鱼际肌紧贴病人皮肤，作压力均匀的环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～5分钟。
（2）电动按摩器按摩：操作者手持按摩器，根据部位不同，选择合适的按摩头，紧贴皮肤，进行按摩。
4.改善营养状况 根据病情给予高蛋白、高维生素膳食，以增强机体抵抗力及组织修复能力。适当补充矿物质，如口服硫酸锌，促进慢性溃疡的愈合。
（六）压疮的护理
1.淤血红润期 护理要点：此期应及时去除病因，积极采取各种措施.防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。
2.炎性浸润期护理要点：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收；大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。如水疱已破溃，应消毒创面及其周围皮肤，再用无菌敷料包扎。
3.溃疡期 护理要点：此时应解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促其愈合。根据伤口情况，按外科换药法给予相应处理。常用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面，去除坏死组织，再外敷抗生素（根据创面细菌培养和药物敏感试验结果选用），并用无菌敷料包扎。
同时也可辅以物理疗法，如红外线灯照射、鸡蛋内膜覆盖、白糖覆盖、局部氧疗等，以促进创面愈合。对大面积、深达骨质的压疮，如上述治疗不理想时，可采用外科治疗，如手术修刮引流、清除坏死组织、植皮修补缺损组织等，加速压疮愈合，缩短病程，减轻痛苦，提高治愈率。
五、晨晚间护理
（一）晨间护理
晨间护理一般在清晨诊疗工作前完成。
1.目的
（1）使病人清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症。
（2）保持病室及病床的整洁、舒适、美观。
（3）观察和了解病情，为制订诊断、治疗和护理计划提供依据。
（4）进行心理护理及卫生宣传，满足病人的身心需要。
2.护理内容
（1）问候病人。
（2）协助病人排便，留取标本，更换引流瓶，必要时关闭门窗，遮挡病人。
（3）放平床上支架，协助病人进行口腔护理、洗脸、洗手，帮助病人梳头，协助病人翻身，并检查皮肤受压情况，擦洗并用50%乙醇按摩背部。
（4）整理床单位，酌情更换床单、被罩、枕套及衣裤。
（5）注意观察病情，了解病人夜间睡眠情况，并进行心理护理，开展健康教育。
（6）整理病室，酌情开窗通风，保持病室空气清新。
（二）晚间护理
1.目的
（1）保持病室安静，病床整洁，使病人清洁、舒适，易于入睡。
（2）注意观察病情，了解病人心理需求，作好身心护理，预防并发症。
2.护理内容
（1）协助病人排便，进行口腔护理、洗脸、洗手，帮助病人梳头、热水泡脚，为女病人清洁会阴部。
（2）检查病人皮肤受压情况，擦洗并用50%乙醇按摩背部及骨隆突处，协助病人翻身，安置舒适卧位。
（3）整理床单位，需要时更换床单、被罩、枕套及衣裤。必要时增减毛毯及盖被。
（4）创造良好的睡眠环境，酌情开关门窗，保持病室安静，消除噪声，调节室内光线（关大灯，开地灯），保持病室光线暗淡。
（5）经常巡视病房，了解病人睡眠情况，注意观察病情，酌情处理。
强化试题
【A1型题】
1.口腔有真菌感染时常用的漱口液是
A.2%～3%的硼酸溶液
B.朵贝尔溶液
C.1%的过氧化氢溶液
D.生理盐水
E.1%～4%的碳酸氢钠溶液
『正确答案』E
2.病人义齿的护理哪项是错误的
A.晚上睡觉时应取下
B.不戴时应彻底洗刷干净
C.浸于30%乙醇中保存
D.每日换水1次～2次
E.不可将义齿浸于热水中，防止变色、变形和老化。
『正确答案』C
3.为昏迷病人口腔护理时，错误的一项是
A.头偏向一侧
B.检查口腔有无溃疡
C.棉球不可过湿
D.操作后清点棉球数目
E.帮助病人漱口
『正确答案』E
4.下列哪项不是口腔护理的适应症
A.禁食
B.高热
C.胃溃疡
D.昏迷
E.鼻饲
『正确答案』C
5.头发聚集成团应选用哪种溶液梳通
A.百部酊
B.0.1%醋酸溶液
C.30%乙醇
D.食醋
E.清水
『正确答案』C
6.遇有机物放出新生态氧的漱口液是
A.生理盐水
B.1%～3%过氧化氢溶液
C.2%～3%的硼酸溶液
D.1%～4%碳酸氢钠溶液
E.0.02%呋喃西林溶液
『正确答案』B
7.对于使用石膏、夹板和牵引的病人，下列哪项是错误的
A.骨骼突起部应加衬垫
B.为了保证治疗效果不可随意调节
C.观察肢端皮肤颜色变化
D.观察肢端皮肤温度变化
E.认真听取病人的主诉
『正确答案』B
【A2型题】
8.病人黄某，患脑出血并发肺部感染，给予大量抗生素治疗两周，近日发现病人左侧颊部口腔粘膜破溃，创面附着白色膜状物。该病人口腔病变的原因可能是
A.绿脓杆菌感染
B.真菌感染
C.病毒感染
D.维生素缺乏
E.凝血功能障碍
『正确答案』B
【A3型题】
9.病人张某，男，43岁，因外伤截肢两个月，骶尾部受压处因淤血而呈现紫红色，有皮下硬结和有水泡形成，病人有疼痛感。
1.该病人的压疮处于哪个时期
A.淤血红润期
B.炎性浸润期
C.溃疡期
D.感染期
E.早期
『正确答案』B
10.最佳的处理方法是
A.用生理盐水冲洗并敷盖新鲜蛋膜
B.用50%乙醇冲洗创面
C.应注意保护皮肤，防止感染
D.用0.1%洗必泰溶液冲洗
E.用纱布覆盖
『正确答案』C
