2012年护士资格复习资料外科护理，门静脉高压主要介绍了（病因、病理、临床表现、辅助检查、致急性大出血的护理、术前保肝治疗期的护理、术后护理、健康教育）

　　门静脉高压症的病因

　　门静脉血流阻力的增加常是门静脉高压症的始动因素。按阻力增加的部位可分为肝前、肝内和肝后三型。

　　1.肝内型最多见。此型叉分为三种：窦前、窦后和窦型。在我国，肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见原因。常见的肝内窦前阻塞性病因是血吸虫病，南方多见。

　　（1）肝硬化后，由于纤维组织的增生和肝细胞的再生所引起的压迫，使门静脉血液回流受阻，而导致门静脉压力增高。

　　（2）肝硬化后，肝动脉小分支和门静脉小分支之间的交通支大量开放，压力较高的肝动脉血直接注入门静脉系统，使门静脉的压力更高。

　　2.肝前型　少见，常见病因是肝外门静脉血栓形成（脐炎、腹腔内感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等）、先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵窦样变等）和外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。预后较肝内型好。

　　3.肝后型　常见病因有Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎、严重右心力衰竭等。

　　门静脉高压症的病理

　　1、脾肿大、脾功能亢进　门静脉血流受阻时，首先出现充血性脾脏肿大。长期的脾窦充血，可见脾窦扩张，发生脾内纤维组织增生和单核一吞噬细胞增生，引起脾脏破坏血细胞的功能增加，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。

　　2、交通支扩张　由于正常的肝内门静脉通路受阻，门静脉又无静脉瓣，因而上述的四个交通支大量开放，并显著扩张、扭曲形成静脉曲张。临床上，特别重要的是胃底、食管下段交通支形成的静脉曲张。因它离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大。

　　因而受门静脉高压的影响也最早、最显著。位于食管下段和胃底的静脉发生曲张后，可使覆盖的黏膜变薄，因而易被粗糙食物或胃酸反流腐蚀以及咳嗽、呕吐、用力排便、重负等使腹内压突然增高，就引起曲张静脉的破裂，导致致命性急性的大出血。其他交通支也可以发生扩张，如直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，可以引起前腹壁静脉曲张；腹膜后的小静脉也明显扩张、充血。

　　3、腹水形成的因素是多方面的

　　（1）主要原因是肝硬化后肝功能减退，以致血浆白蛋白的合成障碍引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水。

　　（2）肝功能不全时，肾上腺皮质的醛固酮和垂体后叶的抗利尿激素在体内增多，促进肾小管对钠和水的再吸收，导致钠和水潴留，体液增加，加剧腹水形成。

　　（3）门静脉压力升高，使门静脉系毛细血管床的滤过压增加，这对腹水形成有一定影响；同时也促使肝内淋巴液的容量增加，回流不畅，以致大量淋巴液自肝表面漏人腹腔而引起腹水。胃肠道的充血、水肿亦可导致腹水。

　　门静脉高压症的临床表现

　　门静脉高压症多见于中年男子，病情发展缓慢。症状因病因不同而有所差异，但主要是脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水或非特异性全身症状，如疲乏、嗜睡、厌食等。

　　1、脾肿大、脾功能亢进　　正常情况下脾是摸不到的。脾肿大后，可在左肋缘下摸到，程度不一，大者可达脐下。巨型脾肿大在血吸虫病性肝硬化中尤为多见。早期，肿大的脾脏质软、活动；晚期，由于脾内纤维组织增生而变硬，脾周围粘连而活动度减少。脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进，表现为白细胞计数降至3×109／L以下，血小板计数减少至（70～80）X 109／L以下，并逐渐出现贫血。

　　2、呕血、黑便　　由于食管下段和胃底黏膜下曲张的静脉破裂，可引起急性、难以自止的上消化道大出血。可呈喷射状呕出鲜红色血液。出血经胃酸及其他消化液的作用后，随粪便排出为柏油样的黑便。出血难以自止的主要原因为：①肝功能不佳，凝血功能差；②脾功能亢进，血小板减少，使凝血功能发生障碍；③门静脉压力高，使血管不能自行收缩止血。大出血可引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷，这是门静脉高压症最凶险的并发症。

　　3、腹水　　腹水是肝功能损害的表现。大出血后，往往因缺氧而加重肝组织损害，常引起或加剧腹水的形成。有些“顽固性腹水”甚难消退。腹水患者常伴有腹胀、食欲减退。

　　此外，还有肝肿大、部分患者还有黄疸、前腹壁静脉曲张等体征。

　　门静脉高压症的辅助检查：

　　1.血象　　脾功能亢进时，血细胞计数减少，以白细胞和血小板的计数改变最为明显。出血、营养不良、溶血或骨髓抑制都可引起贫血。

　　2.肝功能检查　　肝功能的损害常反映在血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比值可倒置。在肝病活动期，血清转氨酶和胆红素常增高，凝血酶原时间可以延长。

　　肝炎引起的肝硬化，肝功能损害常较血吸虫病引起的严重。

　　3.食管吞钡X线检查　　在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状。

　　4.超声检查　　可显示有无肝硬化、脾肿大和腹水。

　　门静脉高压症致急性大出血的护理

　　（1）立即配血。

　　（2）插三腔管：加强三腔管的护理，主要包括：定时气囊放气、观察止血效果、观察神志与呼吸等。

　　1）操作方法：

　　①验证是否漏气：一般经胃气囊充气150～200ml，经食管气囊充气100～150ml，气囊充气后，应是膨胀均匀，弹性良好。将充气囊置于水下，证实无漏气后，抽空气囊。

　　②插三腔管：做好患者思想工作，将三腔管头端涂上液体石蜡，从患者鼻孔缓慢地将管插入胃内；边插边让患者做吞咽动作，直至管已插入50～60cm，抽得胃内容物为止。

　　③充气固定：先向胃气囊充气后，用钳夹住其管口，以免空气逸出。将管向外拉提，感到管不能再被拉出并有轻度弹力时，利用滑车装置，在管末端以重量约0.5kg的物品，作牵引压迫。

　　④观察止血效果：如仍有出血，再向食管气囊注气使其充盈。放置三腔管后，应抽出胃内容物，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出，如无鲜血吸出，同时血压、脉搏逐渐稳定，说明出血已基本控制。

　　2）注意事项：

　　①每隔12小时，应将气囊放空20～30分钟，以使食管、胃底黏膜恢复血液循环，防止发生糜烂和坏死。

　　②防止吸人性肺炎：嘱患者侧卧位或头部侧转，便于吐出唾液或分泌物；经常吸尽患者咽喉部分泌物。

　　③观察神志与呼吸：防止气囊滑脱至咽喉部造成窒息。若发生，应立即剪去气囊扎线，先抽去食管气囊内空气，再抽空气囊内空气。

　　④观察止血效果：压迫48～72小时后，若出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12～24小时，如确已止血，则准备拔管。拔管前，首先，让患者口服液体石蜡30ml以润滑食管，20分钟后缓慢拔除三腔管；若吸引管内仍有鲜红色血液流出，说明压迫止血效果不佳，应与医生联系，准备手术。

　　（3）开放较大静脉，快速输液输血，维持有效循环血量，保证心、脑、肾等重要器官的血液供给，防止病情恶化。

　　（4）准确及时应用止血药，并注意配伍禁忌。

　　（5）使用缓泻剂或灌肠，以免胃肠道内细菌分解蛋白质产生氨，导致肝昏迷发生。

　　（6）防止急性肝衰竭。注意有无意识障碍（烦躁不安、嗜睡甚至昏迷）、黄疸出现或加重、呼吸深大或呼出气带异味（肝臭）、皮肤出血斑点等，发现时应立即通知医生，积极处理。

　　（7）预防再出血

　　1）密切观察有无再出血的发生：经抢救出血停止，血压，脉搏渐趋平稳，因血容量的增加可发生再出血的现象。

　　2）观察胃肠减压引出液的性状、量：若胃肠减压引出新鲜血液，说明止血失败或发生再出血。

　　（8）心理护理：紧张、恐惧的心理，将引起交感神经兴奋使出血加重。因此，在抢救的同时，应设法做好患者的心理护理。

　　门静脉高压症术前保肝治疗期的护理措施：

　　（1）卧床休息。避免劳累：以节省患者的精力和能量，降低肝的代谢率，减轻肝脏的工作负担，还可以增加肝脏血流量，有助于肝细胞修复，以及增进肝脏循环，改善腹水和水肿。

　　（2）加强营养，采取保肝措施：低蛋白血症者需补充水解蛋白或白蛋白；贫血者输新鲜血；凝血障碍者给予维生素K；适当使用肌酐、辅酶A、肝泰乐等保肝药物；术前3－5天静脉滴注GIK（即葡萄糖200－250g，适量胰岛素，氯化钾），促进肝细胞的营养储备；若发生出血性休克及合并较重感染时应及时吸氧。

　　（3）饮食宜给低脂、高糖、高维生素饮食，一般限制蛋白质饮食量。但肝功能尚好者可给予富含蛋白质饮食。以无渣半流食为准，避免油炸、干硬、粗糙、有骨刺的食物，温度不易过热，防止引起曲张静脉破裂出血。

　　（4）术前一般不放置胃管。

　　（5）避免引起腹腔内压突然升高的因素，如恶心、呕吐、剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便、抬重物等。

　　（6）做好消化道准备，灌肠用酸性液，禁用肥皂水，防止肝性脑病。

　　（7）心理护理：了解患者的心理状态，调动患者的主观能动性，使其与医护人员配合，充分做好术前的准备。

　　门静脉高压症术后护理

　　（1）严密观察病情变化：定时测血压、脉搏、呼吸，注意有无内出血及其他并发症发生。

　　（2）防止分流术后血管吻合口破裂出血：术后48小时制动，给予平卧位或15.低半坐卧位；翻身时宜轻柔；一般术后卧床1周，保持大小便通畅，以防血管吻合处破裂出血。

　　（3）观察肝功能有无进一步损害的表现，如黄疸加深，腹水增多和烦躁不安，警惕有无肝昏迷的发生。给予积极的保肝治疗。

　　（4）脾切除术后，注意血小板计数，术后2周内定期或隔日查血小板一次，如增长过快，须注意防止脾静脉、肠系膜静脉血栓形成。观察患者有无腹痛、腹胀和便血等情况。当血小板超过600X 109／L时，要考虑抗凝处理。

　　（5）饮食护理：分流术后，要限制蛋白质的摄入量，防止发生肝性脑病；食物要细软、易消化、温度要适宜；忌粗糙和过热的食物；禁烟酒，避免再出血。

　　（6）禁用吗啡、哌替啶、巴比妥类药物及一切对肝脏有损害的药物。

　　（7）引流管和伤口的护理同一般腹部术后护理。

　　门静脉高压症的健康教育：

　　1、保持心情愉快乐观。

　　2、保证足够休息，避免劳累和较重体力劳动。

　　3、注意饮食管理，避免干硬、粗糙的食物，根据病情、病程不同给予高蛋白、低蛋白饮食或其他饮食限制。

　　4、禁烟酒。

　　5、按医嘱用保肝药物。

　　6、避免引起腹压增加的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。

　　7、定期来医院复查。出院后3个月、半年、1年各复查1次，复查时注意有无黄疸、腹水、呕血和黑便；查血常规、肝功能、甲胎蛋白（A-FP）、B超和钡餐检查。