2012年卫生高级职称考试《普通内科》模拟试题及答案(3)

　　【实验室检查】

　　（一)血ChE活力测定

　　血ChE活力是诊断OPI中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后极为重要。以正常人血ChE活力值作为100％，急性OPI中毒时，ChE活力值在70％～50%为轻度中毒；50％～30％为中度中毒；30％以下为重度中毒。对长期OPI接触者，血ChE活力值测定可作为生化监测指标。

　　（二)尿中0PI代谢物测定

　　在体内，对硫磷和甲基对硫磷氧化分解为对硝基酚，敌百虫代谢为三氯乙醇。尿中测出对硝基酚或三氯乙醇有助于诊断上述毒物中毒。

　　【诊断】

　　根据患者OPI接触史、呼出气大蒜味、瞳孑L缩小、多汗、肌纤维颤动和意识障碍等，一般不难诊断。对于不明原因的意识障碍、瞳孔缩小，并伴有肺水肿患者，也要考虑到OPI中毒。如监测血ChE活力降低，可确诊。

　　OPI中毒应与中暑、急性胃肠炎或脑炎等鉴别，尚需与拟除虫菊酯类中毒及甲脒类中毒鉴别。前者口腔和胃液无特殊臭味，血ChE活力正常；后者以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现，而无瞳孔缩小和腺体分泌增加等表现。

　　此外，诊断时尚需注意：口服乐果和马拉硫磷中毒患者，急救后病情好转，在数日至一周后突然恶化，可重新出现OPI急性中毒症状，或肺水肿或突然死亡。这种临床“反跳”现象可能与残留在皮肤或体内的OPI重吸收或解毒药停用过早有关。

　　急性中毒诊断分级：

　　轻度中毒 仅有M样症状，ChE活力70％～50％。

　　中度中毒 M样症状加重，出现N样症状，ChE活力50％～30％。

　　重度中毒 具有M、N样症状，并伴有肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活力30％以下。

　　【治疗】

　　（一）迅速清除毒物

　　立即将患者撤离中毒现场。彻底清除未被机体吸收进入血的毒物，如迅速脱去污染衣服，用肥皂水清洗污染皮肤、毛发和指甲；眼部污染时，用清水、生理盐水、2％碳酸氢钠溶液或3％硼酸溶液冲洗。口服中毒者，用清水、2％碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用)或1：高锰酸钾溶液（对硫磷忌用)反复洗胃，即首次洗胃后保留胃管，间隔3～4小时重复洗胃，直至洗出液清亮为止。然后用硫酸钠20～40g溶于20ml水，口服，观察30分钟，无导泻作用时，再口服或经鼻胃管注入水500ml。

　　（二)紧急复苏

　　OPI中毒常死于肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。对上述患者，要紧急采取复苏措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧，据病情应用机械通气。肺水肿应用阿托品，不能应用氨茶碱和吗啡。心脏停搏时，行体外心脏按压复苏等。

　　（三)解毒药

　　在清除毒物过程中，同时应用ChE复能药和胆碱受体阻断药治疗。

　　1．用药原则 根据病情，要早期、足量、联合和重复应用解毒药，并且选用合理给药途径及择期停药。中毒早期即联合应用抗胆碱能药与ChE复能药才能取得更好疗效。

　　2．ChE复能药（cholinesterase reactivator) 肟类化合物能使被抑制的ChE恢复活性。其原理是肟类化合物吡啶环中季铵氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位吸引，其肟基与磷酰化胆碱酯酶中的形成结合物，使其与ChE酯解部位分离，恢复真性ChE活性（图10-2-3)。

　　ChE复能药尚能作用于外周N2受体，对抗外周N胆碱受体活性，能有效解除烟碱样毒性作用，对M样症状和中枢性呼吸抑制作用无明显影响。所用药物如下：

　　（1)氯解磷定（pyraloxime methylchloride，PAM-CI，氯磷定)：复能作用强，毒性小，水溶性大，可供静脉或肌内注射，是临床上首选的解毒药。
首次给药要足量，指征为外周N样症状（如肌颤)消失，血液ChE活性恢复50％～60％以上。如洗胃彻底，轻度中毒无需重复给药；中度中毒首次足量给药后一般重复1～2次即可；重度中毒首次给药后30～60分钟未出现药物足量指征时，应重复给药。如口服大量乐果中毒、昏迷时间长、对ChE复能药疗效差及血ChE活性低者，解毒药维持剂量要大，时间可长达5～7天。通常，中毒表现消失，血ChE活性在50％～60％以上，即可停药。

　　（2)碘解磷定（pralidoxime iodide，PAM-I，解磷定)：复能作用较差，毒性小，水溶性小，仅能静脉注射，是临床上次选的解毒药。

　　（3)双复磷（obidoxime，DMO4)：重活化作用强，毒性较大，水溶性大，能静脉或肌内注射。

　　ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、乙硫磷和肟硫磷等中毒疗效好，对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较碘解磷定为好。ChE复能药对中毒24～48小时后已老化的ChE无复活作用。对ChE复能药疗效不佳者，以胆碱受体阻断药治疗为主（表10-2-6)。

　　ChE复能药不良反应有短暂眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用量过大能引起癫痫样发作和抑制ChE活力。碘解磷定剂量较大时，尚有口苦、咽干、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制；双复磷不良反应较明显，有口周、四肢及全身麻木和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红，剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞，有的发生中毒性肝病。

　　3．胆碱受体阻断药（cholinoceptor blocking drugs) 胆碱受体分为M和N二类。M有三个亚型：M1、M2和M3。肺组织有M1受体，心肌为M2受体，平滑肌和腺体上主要有M3受体。N受体有N1和N2二个亚型，神经节和节后神经元为N1受体，骨骼肌上为N2受体。

　　由于OPI中毒时，积聚的ACh首先兴奋中枢N受体，使N受体迅速发生脱敏反应，对ACh刺激不再发生作用，并且脱敏的N受体还能改变M受体构型，使M受体对ACh更加敏感，对M受体阻断药（如阿托品)疗效降低。因此，外周性与中枢性抗胆碱能药具有协同作用。

　　（1)M胆碱受体阻断药：又称外周性抗胆碱能药。阿托品和山莨菪碱等主要作用于外周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。根据病情，阿托品每10～30分钟或1～2小时给药一次（表10-2-6)，直到患者M样症状消失或出现“阿托品化”。阿托品化指征为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快（90～100次/分)和肺湿啰音消失。此时，应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒，立即停用阿托品。

　　（2)N胆碱受体阻断药：又称中枢性抗胆碱能药，如东莨菪碱、苯那辛、苯扎托品、丙环定等，对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。盐酸戊乙奎醚（penehyclidine，长托宁)对外周M受体和中枢M、N受体均有作用，但选择性作用于M1、M3受体亚型，对M2受体作用极弱，对心率无明显影响；较阿托品作用强，有效剂量小，作用时间（半衰期约6～8h)长，不良反应少；首次用药需与氯解磷定合用。
根据OPI中毒程度，可采用胆碱酯酶复活剂与阿托品联合用药。轻度中毒可单用胆碱酯酶复能药。两药合用时，应减少阿托品用量，以免发生阿托品中毒。关于胆碱酯酶复能药与阿托品应用见表10-2-6。

　　4．复方制剂 是将生理性拮抗剂与中毒酶复能药组成的复方制剂。国内有解磷注射液（每支含阿托品3mg、苯那辛3mg和氯解磷定400mg)。首次剂量：轻度中毒1/2～1支肌注；中度中毒1～2支；重度中毒2～3支。但尚需分别另加氯解磷定，轻度中毒0～0.5g，中度中毒0.5～1.0g，重度中毒1.0～1.5g。
对重度患者，症状缓解后逐渐减少解毒药用量，待症状基本消失，全血胆碱酯酶活力升至正常的50％～60％后停药观察，通常至少观察3～7天再出院。

　　（四）对症治疗

　　重度OPI中毒患者常伴有多种并发症，如酸中毒、低钾血症、严重心律失常、脑水肿等。特别是合并严重呼吸和循环衰竭时如处理不及时，应用的解毒药尚未发挥作用病人即已死亡。

　　（五）中间型综合征治疗

　　立即给予人工机械通气。同时应用氯解磷定1.0g/次，肌注，酌情选择给药间隔时间，连用2～3天。积极对症治疗。

　　【预防】

　　对生产和使用OPI人员要进行宣传普及防治中毒常识；在生产和加工OPI的过程中，严格执行安全生产制度和操作规程；搬运和应用农药时应做好安全防护。对于慢性接触者，定期体检和测定全血胆碱酯酶活力。