妇产科学2012年医学高级职称考试复习案例分析题(1)

李某，30岁．已婚，G２P１，因停经8个多月，血压升高12天，腹痛伴阴道流血4小时于2001年4月12日3 Am急诊抬入医院。病人LMP 2000年7月23日，停经40余天出现早孕反应，3个多月后消失，妊娠4个多月感胎动，妊娠5个月首次产前检查。测血压90／60 mmHg。入院12天前在当地医院产前检查发现血压高130／90 mmHg，胎心胎动正常,水肿（++++)无头昏、头痛，给予休息、降压处理，11日晚上11时30分突感持续性腹痛，进行性加重，伴有恶心、呕吐、出汗及阴道流血，救护车急送入院。体格检查：T：37℃，R22次分/，120次/分，BP80/50mmHg，急性重病容，面色苍白，神志清楚，查体合作，心率120次/分，律齐，双下肢、会阴部及腹壁凹陷性水肿，产科情况：腹壁膨隆，如孕月大小，子宫底剑下2横指，张力高，板状，子宫左侧壁有明显压痛，胎心音、胎方位不清，肛门检查子宫颈管未消，宫口指尖，先露高浮。实验室检查：Hb80g/L，WBC12.5×109/ L，N0.81，L0.19，PLT86×109/L，尿蛋白(+++)。

◆ 试述该病人的入院诊断和诊断依据？

◆ 对该病人如何进一步检查和处理？

答案：

◆诊断：1、宫内妊娠37+3周，2、重度子痫前期，3、胎盘早剥，4、失血性休克，5、失血性贫血

◆ 诊断依据：

1、停经8个多月，血压升高12天，腹痛伴阴道流血4小时。

2、体格检查示脉搏120次/min，呼吸22次/min，血压80/50mmHg，急性重病容，面色苍白，神清合作，心率120次/min ，律齐，双下肢、会阴部及腹壁凹陷性水肿。基础血压90／60 mmHg, 12天前在当地医院产前检查发现血压高130／90 mmHg， 较基础血压升高30／15 mmHg 。

3、产科情况：腹壁膨隆，如孕月大小，子宫底剑下2横指，张力高，板状，子宫左侧壁有明显压痛，胎心音、胎方位不清，肛门检查子宫颈管未消，宫口指尖，先露高浮。

4、实验室检查：Hb80g/L，尿蛋白(+++)

◆ 需进一步做的检查：凝血功能，肝、肾功能，DIC全套，B超等检查。

◆ 处理：输血、输液抗休克同时，行剖宫产终止妊娠。预防产后出血和急性肾衰竭、DIC.

临床思维：胎 盘 早 剥

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明，其发病可能与血管病变、机械性因素如外伤(特别是腹部直接受撞击)、外转胎位术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、子宫体积骤然缩小、子宫静脉压突然升高等因素有关。

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离3种。胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。
在临床上将胎盘早剥分为Ⅰ度（剥离面小，患者无腹痛或腹痛 轻微)，Ⅱ度（胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3)、、Ⅲ度（胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2)。临床诊断主要依据病史、症状、体征与B超检查。

常用的辅助检查为B型超声。正常胎盘B型超声图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁，若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。实验室检查主要了解贫血程度与凝血功能。若并发DIC时进行筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。

轻型胎盘早剥的症状主要与前置胎盘相鉴别。体征不明显，应仔细观察分析，并借助B型超声确定诊断。重型胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难，应判断其严重程度并借助实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭，主要与先兆子宫破裂相鉴别。附着在子宫后壁的胎盘早剥不易诊断，其特点为原因不明的子宫张力增高并非羊水过多，且未临产，伴妊高征者更应怀疑胎盘早剥。

重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者可能发生弥散性血管内凝血(DIC),、产后出血、急性肾功能衰竭，如胎盘早剥面积超过胎盘面积的1/2时，胎儿多缺氧死亡。

对孕妇加强产前检查，积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎，并加强孕妇管理。妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。行外转胎位术纠正胎位时操作必须轻柔，不能强行倒转。对羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减。行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。人工破膜时，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢放出羊水等措施来预防胎盘早剥。

胎盘早剥的处理原则：纠正休克、及时终止妊娠及对并发症处理。