2011年卫生高级职称考试神经外科案例题解

案例　　患者男性，56岁。记忆力减退半年，逐渐出现痴呆症状，如注意力不易集中、表情淡漠、大小便失禁。1年前有蛛网膜下腔出血病史。入院检查：神志清楚，反应迟钝。脑神经正常，眼底无视乳头水肿。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称，未引出病理反射。
第1问　　该患者最有可能的诊断是
A．脑脓肿
B．脑梗塞
C．脑积水
D．脑出血
E．早老性痴呆
F．帕金森病
参考答案：C
答案解读：正常压力脑积水是一种脑室虽扩大，而脑脊液压力正常的交通性脑积水综合征。主要症状是步态不稳、记忆力障碍和尿失禁。多数病人症状呈进行性逐渐发展，有些在病情出现后，其病程为数月或几年。病人没有明显头痛，但有行为改变、癫癎或帕金森病。近期记忆丧失是最明显的特点，病人常表现呆滞，自发性或主动性活动下降，谈话、阅读、写作、爱好和创造性减弱，对家庭不关心、淡漠或冷淡、孤僻、工作效率差。病人中年男性，有蛛网下腔出血病史，表现为记忆力减退和大小便失禁。因此最有可能的诊断为：正常压力性脑积水。

第2问　　该患者目前应该做的检查为
A．SPECT
B．脑脊液常规、生化检查
C．脑血管造影
D．腰椎穿刺测压
E．脑PET
F．头颅CT、MRI
参考答案：B D F
答案解读：最常见的检查包括：腰穿测压，脑脊液压力通常不高于180mmH2O，脑脊液常规和生化检验，在无颅内其他病变时，脑脊液的糖、蛋白和细胞计数均在正常范围内。腰穿放液后，如症状改善可提示分流有效。影像学检查：头颅CT 检查是正常颅压脑积水检查的重要手段，它可确定脑室扩大和皮质萎缩的程度及引起脑积水的病因，同时，也是观察术后分流效果及并发症的最简单、最快捷的检查手段。典型的CT 扫描表现为脑室扩大而皮质萎缩不明显。头颅MRI 影像可从矢状位、冠状位和轴位全方位观察较小的颅内病变，并优于CT，同时通过MRI 可观察脑脊液的动力学变化，对脑积水进行评价。脑室周围T1 加权像低信号改变可表明脑积水呈进展趋势。脑PET检查对了解脑组织代谢情况有较大帮助，对诊断颅内肿瘤意义更大。脑血管造影对该病人的临床意义不大，故不主张进行此项检查。

提示　　该患者头颅CT提示脑室系统（包括第四脑室）明显扩大，腰穿脑脊液压力200mmH2O，脑脊液常规、生化均同正常范围。
第3问　　该患者的诊断及其最佳处理应该为
A．脑积水，继续观察
B．脑积水，行脑室外引流
C．正常压力脑积水，行脑室外引流
D．正常压力脑积水，继续观察
E．脑积水，行脑室-腹腔分流
F．正常压力脑积水，行脑室-腹腔分流
参考答案：E
答案解读：病人腰穿压力超过180mmH2O，提示颅内压增高，头颅CT显示全脑室扩大，结合患者存在蛛网膜下腔出血病史，考虑高压性交通性脑积水可能性大。病人存在记忆力减退和大小便失禁，且脑脊液压力高于180mmH2O，无需进一步检查，可行分流手术；对于一些病人压力不高的病人，如果腰穿抽出20ml 以上脑脊液，如走路不稳好转，则可行分流手术；症状不改善，则另行考虑；24小时颅内压监测，如有搏动性升高活动优势，可行分流手术；如腰穿灌注试验阳性或放射性核素和碘苯酯等脑脊液动力检查，脑室没能显影，则可行分流手术治疗。

提示　　患者在全麻下行脑室-腹腔分流后，症状改善。但出院1个月后患者出现持续发热，并且又出现痴呆症状和大小便失禁。
第4问　　此时，患者可能发生
A．脑积水
B．感冒
C．分流管感染
D．分流管腹腔端包裹
E．分流管堵塞
F．分流管脑室端包裹
参考答案：A C D E F
答案解读：脑积水分流后症状改善，提示分流效果比较好，出院1个月后出现发热，再次出现脑积水的临床表现，提示分流管堵塞，再次出现脑积水；脑室腹腔分流后最常见的并发症有：感染、分流不足（脑室端堵塞、分流泵堵塞和腹腔端堵塞），分流过度等，其他如腹腔包裹，颅内出血等。

提示　　患者在全麻下行脑室-腹腔分流后，症状改善。但出院1个月后患者出现持续发热，并且又出现痴呆症状和大小便失禁。
第5问　　此时正确的处理为
A．立即更换分流管，重新做分流
B．行脑室-心房分流
C．应用敏感抗生素治疗，确认感染控制后再次行脑室-腹腔分流或脑室-心房分流
D．拔除分流管
E．腰椎穿刺，脑脊液常规、培养加药敏试验
F．行抗感染治疗
参考答案：C D E F
答案解读：患者出现分流后感染，分流管堵塞等，应立即拔除分流管，腰穿释放脑脊液，并行脑脊液常规，细菌培养和药敏，先经验性用药，选用可透过血脑屏障的广谱抗生素，后根据药敏结果和抗感染后临床表现，调整抗生素。确认感染控制后，通常为半年以上，可考虑再次脑室-腹腔分流或脑室-心房分流。