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2012年执业医师资格考试《试用期满一年并考核合格证明》
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姓 名
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性 别
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出生年月
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年 月
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民 族
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所学系、专业
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医学学历
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取得医学
学历时间
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年 月 日
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身份证号码
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□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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家庭地址
及邮政编码
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申请级别
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1、 执业医师 □
2、 执业助理医师 □
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申请类别
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1、 临床 □
2、 口腔 □
3、 公共卫生 □
4、 中医（含中西医结合）□
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试用机构
名称、地
址、邮编
及登记号
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试用机构名称：
试用机构登记号：
地址：
邮编：
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试用时间
（年、月、日）
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年 月 日—— 年 月 日
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试用期
岗位类别
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1、 临床 □
2、 口腔 □
3、 公共卫生 □
4、 中医（含中西医结合）□
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试用期
岗位专业
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试用期间工作
的基本情况
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试用期满一年的考核情况
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试用机构
法定代表人
（签字）：
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考核合格
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试用机构（公章）
年 月 日
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备 注
（教育、计生等系统考生由行政主管部门在本栏加具是否同意报考意见）
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