2013年护士资格考试辅导精华：伤口愈合的分期

　　胎盘的正常位置附着于子宫体部，如果附着于子宫下段或覆盖于子宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是引起妊娠晚期出血的主要原因之一，威胁着母儿生命安全。多见于高龄或经产妇，尤其是多产妇，发病率为1：55～1：200左右，是产科的严重并发症，也是护士考试常考的重点知识点。

　　1、病因

　　目前尚不明确，可能与子宫内膜病变、胎盘面积过大或受精卵发育迟缓等有关。产褥感染、多产、宫内手术或多次刮宫等因素引起子宫内膜炎或子宫内膜损伤，使子宫蜕膜血管生长不全、当受精卵植入时，血液供应不足。为摄取足够的营养而扩大胎盘面积，伸展到子宫下段，形成前置胎盘。还可能由于胎盘面积过大，如多胎妊娠、母儿血型不全等的过大胎盘伸展至子宫下段或遮盖子宫颈内口。或有副胎盘延伸至子宫下段。也可能由于受精卵发育迟缓，到达子宫腔时尚未具备植入能力而继续下移，结果植入子宫下段，在该处生长发育形成前置胎盘。

　　2、分类

　　按胎盘边缘与子宫颈口的关系分为三种类型。

　　（1）完全性前置胎盘：胎盘完全覆盖于宫颈内口，又称中央性前置胎盘。

　　（2）部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖于宫颈内口。

　　（3）边缘性产置胎盘：胎盘附着于子宫下段，下缘达宫颈内口边缘，又称低置性前置胎盘。

　　3、临床表现

　　（1）妊娠晚期无痛性反复阴道流血，常无任何诱因，突然发生，为主要特征。阴道流血时间的早晚、反复发作的次数、流血量的多少与前置胎盘的类型有关。完全性前置胎盘约在孕28周左右出血，偶有发生于孕20周者，次数频繁，量较多，有时一次大量流血即可使病人陷入休克状态。边缘性前置胎盘初次出血发生较晚，甚至临产方有流血，量也较少。部分性前置胎盘的出血情况介于两者之间。

　　（2）腹部检查：腹壁软，无压痛，子宫张力不大，子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，但因胎盘附着于子宫下段，胎先露入盆受阻故先露高浮，胎位异常，有时可在耻骨联合上缘听到胎盘杂音。

　　（3）产后出血和感染：由于胎盘附着于子宫下段，产后影响子宫收缩，宫颈处血运丰富，组织脆弱，分娩时易撕裂造成产后出血。产妇抵抗力降低，加之盈盘剥离面靠近宫颈外口，细菌容易上行感染。

　　4、诊断

　　（1）根据妊娠晚期突然发生无痛性反复阴道出血的病史，结合腹部体征。

　　（2）超声扫描：B型超声检查，对胎盘定位的准确率达95%以上，对母婴均无损伤，可反复进行，基本上取代了其他检查方法。对可疑前置胎盘病例，应尽早采用B型超声检查。

　　（3）阴道检查：有扩大胎盘剥离面引起大出血的危险，如能确诊即无必要作阴道检查。确有必要，必须在输血、输液和做好手术准备的条件下方可进行。

　　（4）产后检查胎盘及胎膜：前置部分的胎盘有陈旧血块或压迹，呈黑紫色或暗红色，胎膜破口距胎盘边缘小于7cm.

　　5、治疗与护理

　　以制止出血、纠正贫血、预防感染为处理原则，根据产妇的一般状况、孕期、胎儿成熟度、出血量的多少、产道条件等情况综合分析，制定处理方案。

　　（1）期待疗法：目的在于保证孕妇安全的前提下使胎儿能达到或更接近足月，从而提高胎儿成活率。这种处理方法适用于出血量少，孕妇全身情况许可，胎儿存活者。

　　①绝对卧床休息，给予镇静、止血、补血药物，如利眠宁、维生素K、硫酸亚铁等，出血完全停止后酌情安排下地轻微活动。

　　②密切观察阴道流血量、色和性质，保留会阴垫，必要时臀下放置弯盘准确估计出血量，完成观察记录。

　　③监测生命体征，注意孕妇主诉，如出现头晕、腹痛、宫缩、血压或血色素下降、胎心变化等，需及时与医师联系。

　　④预防感染，加强会阴护理，每日冲洗2次，使用消毒会阴垫，保持外阴清洁，必要时使用抗生素。

　　⑤禁止肛门检查和灌肠，必要做阴道检查时，应该充分做好抢救及急诊手术准备。

　　⑥做好母婴抢救药物、物品和器械的准备，如常规配血、备血、输液、氧气、紧急手术准备，新生儿复苏用品、早产暖箱等。

　　⑦心理护理，主动关心和安慰病人。做好床边护理，耐心解答问题，消除病人因出血而引起的紧张、恐惧心理，使孕妇主动配合治疗。

　　（2）终止妊娠：期待疗法无效，发生大出血或出血量虽少，但妊娠已近足月或已临产者，应考虑终止妊娠。

　　①剖宫产术，能迅速结束分娩，提高胎儿成活率，促进产后子宫收缩，减少或制止出血，是处理前置胎盘的主要手段。术前必须做好一切抢救准备，对发生休克者，积极补充血容量，纠正休克，并根据胎盘的位置选择子宫切口。

　　②阴道分娩，适应于边缘性前置胎盘；胎先露为头位；临产后产程进展顺利并估计短时间内可结束分娩者。用手术破膜方法使胎先露下降、压迫胎盘达到止血目的；同时促进子宫收缩，加速分娩。一旦产程进展不顺利，仍继续出血，应立即改用剖宫产术。

　　③头皮钳和臀位牵引，虽能以先露下降压迫胎盘止血，但易引起宫颈撕裂出血及胎儿损伤，对母儿均不利，故临床上已少采用。

　　④产后按剖宫产术后及一般产后常规护理，必要时对症处理。

　　⑤做好出院指导，落实避孕措施。

　　6、预防

　　做好计划生育宣传、指导工作，避免多次人工流产、刮宫及产褥感染，防止子宫内膜过度损伤引起病变；认真做好产前检查，发现病情及时处理。