2013年护士资格考试消化系统护理知识：肠瘘临床护理

　　1.维持体液平衡

　　保持有效吸引，避免因食物引起的神经及体液调节所致的肠液大量分泌，减少消化液的持续漏出。收集和回输引流的消化液过程中应严格无菌技术操作，避免污染。严密监测病人的生命征及症状、体征的　　变化;正确记录出入量;遵医嘱收集血标本，分析血清电解质及血气分析结果等。若病人出现口渴、少尿、皮肤弹性差及生命体征的改变，应及时调整输液种类、速度和电解质。

　　2.控制感染

　　取低半坐卧位，以利漏出液积聚于盆腔和局限化、减少毒素吸收及引流。加强负压引流及灌洗护理，一般情况下负压以10～20kPa(75～150mmHg)为宜，具体应根据肠液黏稠度及日排出量调整。注意避免负压过小致引流不充分或负压太大造成肠黏膜吸附于管壁引起损伤和出血。当瘘管形成，漏出液少时，应降低压力。保持引流管通畅，妥善固定引流管，保持各处连接紧密，避免扭曲、脱落。定时挤压引流管，及时清除双腔套管内的血细胞凝集块、坏死组织等，以免堵塞。可通过灌洗和吸引的声音判断引流效果，若吸引过程中听到明显气过水声，表明引流效果好。若出现管腔堵塞，可顺时针方向缓慢旋转松动外套管;若无效，应通知医生，另行更换引流管。通过灌洗和吸引量判断进出量是否平衡，若灌洗量大于吸引量，常提示吸引不畅，须及时处理。调节灌洗液的量及速度，通过腹腔灌洗可稀释浓稠的肠液，减少其对周围组织的刺激，同时有利于保持负压吸引的通畅。灌洗液的量及速度取决于引流液的量及性状。一般每天的灌洗量为2000～4000ml左右，速度为40～60滴/分，若引流液量多且黏稠，可适当加大灌洗的量及速度;而在瘘管形成。

　　肠液溢出减少后，灌洗量可适当减少。灌洗液以等渗盐水为主，若有脓腔形成或腹腔内感染严重，灌洗的等渗盐水内可加入敏感抗生素。灌洗时，注意保持灌洗液的温度在30～40℃，避免过冷所造成的不良刺激。

　　3.堵瘘的护理

　　肠瘘经过引流、冲洗后，成为被控制的瘘(肠液能按治疗的要求引流至体外)。此时可根据瘘的情况选用不同的堵瘘方法，包括外堵法和内堵法两种。外堵法适用于经过充分引流、冲洗，已经形成完整、管径直的瘘管。用医用粘合胶、盲端橡胶管或塑料管、水压等方法将瘘管堵塞，达到肠液不外溢，瘘口自行愈合的目的。瘘口外堵后，护理时应注意外堵物是否合适，肠液有无继续外漏、病人有无主诉疼痛不适、瘘口周围组织有无红肿，以及体温、脉搏、呼吸的变化。若有肠液外渗，除调整外堵方法外，还需及时更换敷料，瘘口周围皮肤涂复方氧化锌软膏保护。内堵法适用于须手术才能治愈的唇状瘘及瘘管短且口径大的瘘。用乳胶片或硅橡胶片等放入肠腔内，将瘘口堵住，使肠液不再流至肠外。护理应注意观察有无因堵片损伤周围组织而致炎症;堵片位置是否合适，肠液外溢的量;若肠液溢出量大，应注意堵片位置有无移动或堵片质地变软、弹性不够、不能与肠粘膜紧贴，必要时更换堵片。听取病人的主诉并观察腹部体征，若出现腹痛、腹胀、恶心呕吐、肠鸣音亢进等，可能为堵片位置不合适引起机械性肠梗阻，应予及时处理。

　　4.营养支持

　　由于大量营养物质从瘘流失，加之禁食、感染及消耗，若不注重营养补充，机体将迅速发生衰竭，因此，必须重视营养支持并根据医嘱提供肠外或肠内营养支持的相应护理。当处于瘘的早期时，多为经中心静脉置管行全胃肠外营养，应注意输液的速度和中心静脉导管的护理，避免导管性感染;随着病情的稳定、漏出液减少、肠功能恢复，逐渐恢复肠内营养;此时多通过鼻胃管或空肠造瘘管给予肠内营养剂，应注意营养的温度，逐渐增加灌注量及速度，避免引起渗透性腹泻;加强喂养管的护理。

　　5.瘘口周围皮肤的护理

　　瘘管渗出的肠液具有较强的腐蚀性，常造成周围皮肤的糜烂，甚至溃疡、出血，因此，保持充分有效的腹腔引流、减少肠液的漏出是预防皮肤损伤的关键。加强观察，保持引流通畅：应定期观察负压吸引是否通畅，及时处理引流管堵塞。及时发现并吸净漏出的肠液，保持皮肤清洁、干燥;局部清洁后涂抹复方氧化锌软膏保护。清洗皮肤时应选用中性皂液或0.5%氯已定。若局部皮肤发生糜烂，可采取红外线或超短波等理疗处理。