第八节 宫颈癌病人的护理
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。宫颈癌以鳞状细胞癌最为多见，其次为腺癌和鳞腺癌。子宫颈癌病变多发生在宫颈外口的原始鳞柱交接部与生理性鳞柱交接部间所形成的移行带区。子宫颈癌的癌前病变称为宫颈上皮内瘤样变，其中包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌。子宫颈癌有较长的癌前病变阶段，宫颈细胞学检查可使子宫颈癌得到早期诊断，早期治疗。
一、病因
宫颈癌病因目前尚未完全明确，国内外大量临床和流行病学资料表明，早年性生活、早育、多产、宫颈慢性炎症以及有性乱史者发病率明显增高；此外宫颈癌的发病还与经济状况、种族和地理因素有关；近年来大量的研究表明，人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌发生的主要危险因素。只有高危型HPV感染，同时在吸烟、长时间口服避孕药、激素、性传播性疾病等其他辅助因素的影响和协同下才有可能发生宫颈癌。
二、临床表现
（一）症状
1.接触性出血 早期表现为同房后出血或双合诊检查后出血，以后可出现月经间期出血或绝经后出血，晚期出血量可增多，甚至癌肿破坏大血管造成大出血。
2.排液 多发生在阴道出血后，早期量少，呈白色或淡黄色，随肿瘤组织的破溃可产生浆液性的分泌物；晚期可出现脓性分泌物或米汤样恶臭排液。
3.疼痛 为晚期的症状，由于侵犯宫旁组织和神经，可出现严重持续性腰骶部或坐骨神经痛。病灶压迫输尿管或直肠，可出现尿频、尿急、肛门坠胀等。
4.晚期由于病变广泛，可因静脉、淋巴回流受阻致输尿管积水、尿毒症。长期疾病消耗可出现恶病质。
（二）体征
早期无明显症状，随着宫颈癌的生长发展，宫颈局部可出现以下4种体征：
（1）外生型：宫颈表面有息肉样或乳头样赘生物向外生长，形成菜花状；
（2）内生型：宫颈肥大、质硬，表面光滑或有轻度溃疡，宫颈段膨大如桶状；
（3）溃疡型：癌组织脱落出现凹陷性溃疡或如火山口样空洞；
（4）颈管型：病灶隐蔽在宫颈管，是由特殊的浸润性生长扩散到宫颈管，病灶浸润阴道壁时可形成冰冻骨盆。
三、辅助检查
1.宫颈脱落细胞学检查是宫颈癌筛查的主要方法。
2.宫颈和宫颈管活体组织检查是确定宫颈癌前病变和宫颈癌的最可靠方法。
3.宫颈碘试验 在碘不染色区取材活检可提高诊断率。
4.阴道镜检查、造影、膀胱镜、直肠镜检查有助于确定癌肿临床分期。
例题
1.子宫颈刮片的标本应放入下列哪种溶液中
A.0.9%氯化钠
B.1%氢氧化钠
C.10%氢氧化钠
D.75%乙醇
E.95%乙醇
『正确答案』E
『答案解析』子宫颈刮片细胞学检查在宫颈癌的好发部位——宫颈鳞柱状上皮交接处取材，标本放人95%乙醇中进行固定，故该题选E项。考查数据，应牢固记忆以避错。
四、治疗原则
根据病人的临床分期、年龄及全身情况确定治疗方案。常用的治疗方法为：
①手术治疗：采用子宫根治及盆腔淋巴清扫术；
②放射治疗：早期以腔内照射为主；晚期以外照射为主，内照射为辅；
③手术及放射综合治疗：用于病灶较大的病人，术前放疗缩小病灶再行手术；
④化学药物治疗：主要用于晚期或复发转移的病人。
五、护理问题
1.知识缺乏 缺乏术前准备及术后注意事项的相关知识
2.焦虑 与恶性肿瘤有关
3.疼痛 与腹部手术伤口有关
4.有感染的危险 与腹部伤口、留置尿管、引流管有关
5.自我形象紊乱 与子宫、卵巢摘除、雌激素分泌不足有关
六、护理措施
（一）一般护理
1.心理护理 向病人及家属讲解手术范围、手术方法、术后可能出现的不适及应对方法，减轻病人心理压力，使病人做好充分的心理准备。给需要进行放、化疗的病人以心理支持，并告知病人辅助治疗的重要性，鼓励病人克服放化疗的副作用并坚持完成疗程，以提高生存率。
2.饮食指导 ①指导病人进食高蛋白、高热量、易消化、富含维生素的食物。②手术当日禁食，术后第一天可以进食流食，根据排气的情况逐渐进食半流食、普食。③注意在排气前不能饮牛奶、豆浆及含糖的饮料，以防止胀气的发生。
3.活动指导 术前指导病人练习床上翻身及肢体活动，预防术后血栓形成。
（二）疾病护理
1.手术前护理 如果手术范围仅为全子宫切除术，则按妇科开腹手术前护理常规做术前准备；如果行子宫颈癌根治性手术，则需作以下准备：
（1）皮肤准备：术前一日备皮，剃除自剑突下至大腿上1／3处及会阴部，两侧至腋中线范围内的所有汗毛和阴毛，并彻底清洁脐部。
（2）配血：宫颈癌根治术常规配800～1000ml血，以备手术当中使用。
（3）阴道准备：术前一日用肥皂水擦洗阴道2次，用0.2‰的碘附溶液冲洗阴道，并在后穹隆处放入甲硝唑，放药后嘱病人平卧5～10分钟再活动。术日当天清晨用0.2‰的碘附溶液冲洗阴道，用碘酒酒精消毒宫颈。
（4）肠道准备：术前三日改无渣饮食，按医嘱给肠道制菌药物。术前一日口服恒康正清散清洁肠道，晚上视排便的情况给予洗肠。术前一日晚十点以后禁食，十二点以后禁水直至手术，术日当天为接台手术者如感到饥饿可遵医嘱给予静脉输液。术前当日晨视排便情况给予洗肠。
（5）留置尿管：术日晨插尿管，由于术后保留尿管7～14天，应使用抗菌尿管及抗反流尿袋，以减少泌尿系感染的发生。
（6）对于年老、体弱、营养条件差、极度消瘦的病人在手术前可以在骶尾、肩胛部、足跟等受压的骨隆突处贴减压贴膜，预防压疮的发生。
（7）手术前取下所有首饰、活动的义齿、金属物品，体内有金属固定器、起搏器的要告知医生。
（8）更换干净的病号服。
2.手术后护理
（1）体位：根据手术情况按全麻或硬膜外麻醉术后护理常规，观察病人的神志、意识，保持呼吸道通畅，防止误吸。
（2）严密监测生命体征，常规使用心电监护。
（3）观察阴道出血量的颜色、性质、量。
（4）观察伤口渗血的情况。
（5）保持各种引流管的通畅，并观察记录引流液的颜色、性质和量。
（6）术后保留尿管1～2周，观察尿的颜色、性质和量及病人尿道口的情况；保留尿管期间每天擦洗尿道口及尿管2次，每周更换尿袋；保持尿管通畅并使尿袋低于尿道口水平，防止逆行感染。拔除尿管时动作轻柔，避免损伤尿道黏膜，拔除尿管后鼓励病人饮水、排尿，3次正常排尿后测膀胱内残余尿量，低于100ml为合格，大于100ml以上或病人不能自主排尿的情况下需重新留置尿管。
（7）活动：手术后6～8小时后即可在床上翻身活动，术后第1日可改半卧位，根据体力于下午或术后第2日下地活动。
（8）预防静脉血栓：术后正确穿着抗血栓压力带以促进下肢静脉的回流，减少静脉血栓的发生。
3.晚期宫颈癌病人的对症护理
（1）宫颈癌并发大出血：应及时报告医生，备齐急救药物和物品，配合抢救，并以明胶海绵及纱布条填塞阴道，压迫止血。
（2）有大量米汤样或恶臭脓样阴道排液者，可用1：5000高锰酸钾溶液擦洗阴道。擦洗时动作应轻柔，以免引起大出血。
（3）持续性腰骶部痛或腰腿痛者可适当选用止痛剂。
（4）有贫血、感染、消瘦、发热等恶病质表现者，应加强护理，预防肺炎、口腔感染、压疮等并发症，按医嘱行支持疗法和抗生素治疗。
（三）子宫动脉栓塞化疗的护理
子宫颈癌Ⅱb期及以上较晚期别的病人因肿瘤侵犯周围组织范围较宽，为了能够争取手术机会，在术前会先行子宫动脉栓塞化疗术，以使肿瘤组织局限。
1.心理护理 讲解化疗的作用、副作用等相关知识。
2.术前护理
（1）备皮：术前一日备皮，范围是脐水平至大腿上1／3，两侧至腋中线，以腹股沟处最为重要。
（2）术前测空腹体重、身高，以准确计算化疗药物的剂量。
（3）术日晨禁食、禁水。
3.术后护理
（1）术后穿刺点加压包扎24小时。
（2）术后24小时可适当床上翻身活动，但插管侧下肢制动24小时，同时注意观察同侧的足背动脉搏动。
（3）术后保留尿管24小时。
（4）严密观察阴道出血量和伤口出血量。
（5）给病人讲解化疗药的副作用及应对措施，并遵医嘱给药，以减轻毒副反应。
（6）术后疼痛遵医嘱给予止痛药。
七、健康教育
1.告知病人宫颈癌发病相关高危因素及防范措施。
2.教育已婚妇女定期进行防癌普查，积极治疗宫颈炎、宫颈CIN，阻断宫颈癌的发生。
3.鼓励病人调整心理状态，积极参加社交活动，保持乐观态度，提高生活质量。
4.教育病人养成良好的卫生习惯，避免不洁及无保护性生活。
5.对病人进行术后性生活的指导，教育病人要根据疾病恢复情况及复查结果并在医生的指导下逐渐恢复性生活。
6.告知病人肿瘤随访的目的和重要性，使其积极配合随访。
（1）随访时间：第1年内，出院后1个月行首次随防，以后每2～3个月复查1次。第2年每3～6个月复查1次。3～5年后，每半年复查1次。从第6年开始每年复查1次。出现不适症状应立即就诊。
（2）随访内容：内容包括术后检查、血常规检查和胸部X线检查。
7.向病人讲解疼痛、腹胀的应对措施，指导病人使用放松技术，例如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等。
例题
（1～2题共用题干）
患者43岁，女性，因患子宫颈癌行根治术。
1.护士术前1日为她做的术前准备内容，不包括
A.阴道冲洗
B.皮肤准备
C.灌肠
D.安置导尿管
E.术前指导
『正确答案』D
2.该病人术后拔除导尿管的时间是
A.24小时
B.48小时
C.1～2天
D.3～5天
E.10～14天
『正确答案』E
『答案解析』（1）手术前1日不需要安置导尿管，术前当天去手术室前安置即可。（2）子宫颈癌手术涉及范围比较广，术后需要留置导尿管的时间也长些，按需要通常术后10～14天才拔导尿管。
3.腹部手术病人的阴道冲洗次数，描述正确的是
A.术前1天，冲洗3次
B.术前2天，每天3次
C.术前3天，每天2次
D.术前5天，每天1次
E.术前5天，每天2次
『正确答案』C
『答案解析』阴道冲洗促进阴道血液循环，减少阴道分泌物，使阴道和宫颈保持清洁，一般术前3天开始，每天2次，故答案选C。
