2012年护士资格考试辅导资料+试题练习：大肠癌病人的护理
第五节 大肠癌病人的护理
大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是胃肠道常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌。好发于40～60岁。在我国以直肠癌最为多见，乙状结肠癌次之。
一、病因
大肠癌的确切发病原因目前尚不清楚。根据流行病学调查和临床观察结果认为，大肠癌的发生与个人生活史、既往疾病史及家族遗传史等因素有关。
1.个人饮食及生活习惯 长期高脂、高动物蛋白食物能使粪便中的甲基胆蒽物质增多，甲基胆蒽可诱发大肠癌。少纤维食品使粪便通过肠道速度减慢，使致癌物质与肠黏膜接触时间延长，增加致癌作用。缺少适度体力活动者也易患大肠癌。
2.癌前病变 大肠慢性炎症性疾病史，如溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病（胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病）等，已被列为癌前疾病。慢性炎症使肠黏膜处于反复破坏和修复状态而癌变。结肠血吸虫病肉芽肿亦使肠黏膜反复破坏与修复。癌前疾病史——家族性肠息肉病发生癌变的几率是正常人的5倍；大肠腺瘤尤其是绒毛状腺瘤发生癌变的几率较高。
3.遗传因素 流行病学调查发现，有为数不少的大肠癌家族，说明大肠癌与遗传因素关系密切，抑癌基因突变和遗传不稳定性使其成为大肠癌的易感人群。
大肠癌转移途径：①直接浸润；②淋巴转移：是大肠癌主要的转移途径；③血行转移；④种植转移。
二、临床表现
大肠癌病人早期多无症状或症状轻微，易被忽视。随着病程的发展与病灶的增大，可产生一系列症状。
1.结肠癌 由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别，一般右侧结肠癌（肠腔较大）以便秘、腹泻、血便等症状全身中毒症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌（肠腔相对较小，水分已吸收，粪便已成形）则以慢性肠梗阻为显著。
（1）排便习惯和粪便性状改变：最早出现的症状，多表现为排便次数增多、腹泻、便秘、粪便带脓血或粘液等。
（2）腹痛：腹痛也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛或仅为腹部不适或腹胀感，晚期合并肠梗阻时则表现为腹痛加重或出现阵发性绞痛。
（3）腹部肿块：腹部可扪及肿块，质地坚硬，呈结节状。肿块固定，且有明显的压痛。应注意，有时触及的肿块是梗阻近侧肠腔内的积粪。
（4）肠梗阻：晚期可发生慢性不全性结肠梗阻。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先表现。
（5）全身症状：由于癌肿溃烂、慢性失血、感染、毒素吸收等原因，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可出现肝肿大、黄疸、水肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。
2.直肠癌 早期仅有少量便血或排便习惯改变，易被忽视。当病程发展并伴感染时，才出现显著症状。
（1）直肠刺激症状：癌肿溃烂或感染时，病人可出现直肠刺激症状等表现，如便意频繁及排便习惯改变，肛门坠胀、里急后重、排便不尽感，粪便表面带血及粘液，甚至脓血便等。晚期有下腹痛。
（2）粘液血便：癌肿侵犯肠管致狭窄时，可出现粪便变形、变细。当造成肠腔部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻的表现。
（3）相关症状：癌肿侵犯前列腺、膀胱，可出现尿频、尿痛、血尿等；侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续性疼痛；晚期病人出现肝转移时，可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、水肿、恶病质等表现。
三、辅助检查
1.直肠指检 是直肠癌的首选检查方法。在我国75%以上的直肠癌病人经直肠指检可触及肿瘤，直肠指检可了解癌肿的部位、大小、范围、距肛缘的距离、固定程度以及与周围组织的关系等。
2.实验室检查
（1）大便潜血试验：粪便隐血检查可作为大规模普查时或对高危人群作为大肠癌的初筛手段，阳性者再做进一步检查。
（2）血液检查：癌胚抗原测定对大肠癌的诊断、监测复发有一定价值。
3.影像学检查
（1）钡剂灌肠X线检查：是结肠癌的重要检查方法，能判断结肠癌的位置，并能了解有无多发性癌及结直肠息肉病等。
（2）B型超声波检查：普通B型超声波检查能显示腹部肿块、淋巴转移或肝转移等情况，大肠癌病人应常规进行B型超声波检查。
（3）CT检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情况，有无侵犯膀胱、子宫及盆壁，是手术前常用的检查方法。腹部CT扫描可帮助判断有无肝转移等。
4.内镜检查 可通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位、大小、形态、肠腔狭窄的程度等，并可取活组织做病理检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。
四、治疗原则
大肠癌的治疗是以手术切除为主的综合治疗。
1.手术治疗
（1）结肠癌根治性手术：切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。
1）右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。
2）横结肠切除术：适用于横结肠癌。
3）左半结肠切除术：适用于横结肠脾曲、降结肠癌。
4）乙状结肠癌的根治切除术：适用于乙状结肠癌。
（2）直肠癌根治术：切除的范围应包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的部分或全部、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。
1）局部切除：适用于早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。
2）腹会阴部联合直肠癌根治术（Miles手术）：主要适用于腹膜返折以下的直肠癌。不保留肛门。
3）经腹直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）：是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距肛缘5cm以上的直肠癌。保留正常肛门。
4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于全身一般情况很差，不能耐受Miles手术，或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。
5）姑息性手术：晚期直肠癌病人发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口。
6）其他手术：直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫；直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱（男性）或直肠、子宫和膀胱切除时称全盆腔清扫。
2.化学治疗可作为大肠癌根治性手术的辅助治疗，提高5年生存率。
3.放射治疗 放射治疗可作为直肠癌手术切除的辅助疗法，有提高疗效的作用，手术前放疗可以提高手术切除率、降低病人的手术后复发率；手术后放疗仅适用于直肠癌晚期病人、手术未达到根治或手术后局部复发的病人。
4.其他治疗可用电灼、液氮冷冻和激光凝固、烧灼等局部治疗或放置金属支架，以改善症状；中医药治疗可配合化疗、放疗或手术后治疗，以减轻毒副作用；基因治疗、导向治疗、免疫治疗等，其疗效尚待评价。
五、护理问题
1.焦虑或恐惧与下列因素有关：①畏惧癌症；②对手术及预后的担忧；③手术后的生活、工作受到影响
2.营养失调：低于机体需要量与癌症的消耗及手术创伤、饮食控制等因素有关
3.有皮肤完整性受损的危险与粪便刺激造瘘口周围皮肤有关
4.知识缺乏：缺乏有关手术前肠道准备及结肠造口的护理知识等
5.自我形象紊乱与结肠造口、排便方式改变有关
6.社交障碍与排便方式改变、存在异味及担心亲戚朋友产生反感有关
7.手术后潜在并发症：腹腔、盆腔或切口感染，尿潴留及泌尿系感染，肠吻合口瘘，造瘘口出血、坏死、狭窄、脱出或回缩，排便失禁等
六、护理措施
（一）手术前护理
1.心理护理 关心病人，根据病情做好安慰、解释工作。与病人及其亲属讨论他们关心的问题，给予心理支持。指导亲属对病人应多关心、多鼓励。对需作结肠造口的病人，要让病人了解手术后对消化功能并无影响，并解释造口的部位，以及有关护理知识。说明结肠造口虽然会给生活带来不便，但自我处理得当，仍能正常生活，必要时可安排同类疾病手术成功的病人与其交谈。寻求可能的社会支持，以帮助病人增强治疗疾病的信心。争取在手术前短期内使病人从身体上和心理上做好适应社会交往或公共场所活动的心理准备。
2.加强营养支持 给予病人高蛋白、高热量、富含维生素及易消化的少渣饮食。必要时可少量多次输血，以纠正贫血和低蛋白血症。出现肠梗阻的病人有明显脱水时，应及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，提高机体对手术的耐受力。
3.肠道准备 手术前清洁肠道，使结肠排空，尽量减少肠腔内细菌数量。此项工作是为了减少手术中污染，防止手术后腹胀和切口感染，有利于吻合口愈合，是大肠癌手术前护理的重点。一般通过控制饮食、口服肠道抗菌药物及泻剂、多次灌肠等方法来完成。
（1）传统肠道准备法：手术前3日进少渣半流质饮食，手术前2日起进流质饮食，以减少粪便的产生，有利于肠道清洁；手术前3日口服肠道抗菌药物，如庆大霉素及甲硝唑等，抑制肠道细菌；由于控制饮食及服用肠道抗菌药物，使维生素K的合成及吸收减少，故应于手术前3日开始口服或肌肉注射维生素K；手术前1日10时左右口服1次缓泻剂，如液状石蜡或蓖麻油20～30ml，或硫酸镁15～20g，以排出肠道内积存的粪便；手术前2日晚用1%～2%肥皂水灌肠1次，手术前1日晚及手术日晨清洁灌肠，灌肠时，宜选用粗细合适的橡胶肛管，轻柔插入，禁用高压灌肠，以防刺激肿瘤导致癌细胞扩散；若病人有慢性肠梗阻症状，应适当延长肠道准备的时间。目前有人主张直肠癌手术前不灌肠而只服泻剂。
（2）全肠道灌洗法：为免除灌肠造成癌细胞扩散的可能，可选用全肠道灌洗法。于手术前12～14小时开始口服37℃左右等渗平衡电解质溶液（用氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾配制，也可加入抗菌药物），引起容量性腹泻，以达到彻底清洗肠道的目的。一般灌洗全过程需3～4小时，灌洗液量不少于6000ml。对年老体弱、心肾等重要器官功能障碍和肠梗阻的病人不宜选用。
（3）口服甘露醇肠道准备法：该法较简便，病人于手术前1日午餐后0.5～2小时内口服5%～10%的甘露醇1500ml左右，因甘露醇为高渗性溶液，口服后可保留肠腔水分不被吸收，并能促进肠蠕动，产生有效腹泻，达到清洁肠道的效果。本法不需服用泻剂和灌肠，也基本不改变病人饮食，对病人影响较小。但因甘露醇在肠道内可被细菌酵解，产生易爆气体，手术中使用电刀时应予注意。对年老体弱、心肾功能不全者禁用。
4.坐浴及阴道冲洗 直肠癌病人手术前2日每晚用1：5000高锰酸钾溶液坐浴；女性直肠癌病人遵医嘱于手术前3日每晚冲洗阴道，以备手术中切除子宫及阴道。
5.术晨准备 手术日晨放置胃管和留置导尿管。手术前常规放置胃管，有肠梗阻症状的病人应及早放置胃管，减轻腹胀；留置导尿管可排空膀胱，预防手术时损伤膀胱，并可预防手术后尿潴留。直肠癌根治术后导尿管留置时间较长，应放置气囊（Foley）导尿管以防滑出。
6.其他 协助医师做好手术前各项检查；常规准备手术中使用的抗肿瘤药物。
（二）手术后护理
1.严密观察病情 每半小时观察病人的意识并测量血压、脉搏、呼吸1次，做好记录。病情稳定后，酌情延长间隔时间。
2.体位 病情平稳时，宜改为半卧位，以利引流。
3.饮食 禁饮食，持续胃肠减压，通过静脉补充水、电解质及营养。准确记录24小时出入水量，防止体液失衡。手术后2～3日肠蠕动恢复、肛门或人工肛门排气后可拔除胃管，止胃肠减压，进流质饮食。给流质后无不良反应，可逐步改为半流质饮食，手术后2周左右可进普食。食物以高蛋白、高热量、富含维生素及易消化的少渣食物为主。
4.引流管及局部伤口护理 大肠癌根治术后常放置腹腔引流管，直肠癌根治术后常规放置骶前引流管，并予负压吸引。要保持腹腔及骶前引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞，防止渗血、渗液潴留于残腔；密切观察并记录引流液的色、质、量等，一般骶前引流管放置5～7日，当引流管引流量少、色清时，方可拔除。密切观察引流管刺口处伤口情况，注意有无红肿、压痛等感染现象，保持敷料干燥、清洁，如敷料湿透时，应及时更换。
5.留置导尿管护理 直肠癌根治术后，导尿管一般放置1～2周，必须保持其通畅，防止扭曲、受压，观察尿液情况，并详细记录；做好导尿管护理，每日冲洗膀胱1次，尿道口护理2次，防止泌尿系感染；拔管前先试行夹管，每4～6小时或病人有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。
6.排便护理 大肠癌手术后尤其是Dixon手术后病人，可出现排便次数增多或排便失禁，应指导病人调整饮食；进行肛门括约肌舒缩练习；便后清洁肛门，并在肛周皮肤涂抹氧化锌软膏以保护肛周皮肤。
7.结肠造口护理 造口护理是手术后护理的重点。
（1）造口局部护理：用凡士林或0.9%氯化钠溶液纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。注意造口肠管有无因张力过大、缝合不严、血运障碍等因素造成回缩、出血、坏死。手术后1周或造口处伤口愈合后，每日扩张造瘘口1次，防止造口狭窄。注意病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等肠梗阻症状，若病人进食后3～4日未排便，可用液状石蜡或肥皂水经结肠造口作低压灌肠，注意橡胶肛管插入造口不超过10cm，压力不能过大，以防肠道穿孔。
（2）保护腹壁切口：手术后2～3日肠功能恢复后，结肠造口排出粪样物增多。一般宜取造口侧的侧卧位，并用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口而引起感染；及时清除流出的粪液，造口周围皮肤涂氧化锌软膏，以防粪液刺激造成皮肤炎症及糜烂。
（3）正确使用造口袋（肛袋）：病人起床活动时，协助病人佩戴造口袋。应选择袋口合适的造口袋，袋口对准造口并与皮肤贴紧，袋囊朝下，用有弹性的腰带固定造口袋；当造口袋的三分之一容量被排泄物充满时，须及时更换，每次更换新袋前先用中性皂液或0.5%氯已定（洗必泰）溶液清洁造口周围皮肤，再涂上氧化锌软膏，同时注意造口周围皮肤有无红、肿、破溃等现象；病人可备3～4个造口袋用于更换，使用过的造口袋可用中性洗涤剂和清水洗净，用0.1%氯己定溶液浸泡30分钟，擦干、晾干备用，也可使用一次性造口袋。
（4）饮食指导：注意饮食卫生，避免食物中毒等原因引起腹泻；避免食用产气性食物、有刺激性食物或易引起便秘的食物，鼓励病人多吃新鲜蔬菜、水果。
（5）结肠造口术后的心理护理：首先应注意病人是否出现否认、抑郁或愤怒的情绪反应，鼓励病人及亲属说出对造口的感觉和接受程度，针对不同原因采取相应的教育措施，使病人能正视并接受造口的存在；鼓励亲属参与病人对造口的护理，与病人及亲属共同讨论有关造口自我护理的注意事项，指导处理步骤，协助病人逐步获得独立护理造口的能力；当病人达到预定目标时，应给予适当的鼓励；鼓励病人逐渐适应造口并恢复正常生活，参加适量的运动和社交活动。
8.并发症的防治 手术并发症的观察和护理病情观察中，要注意手术后各种并发症的发生。
（1）切口感染及裂开：观察病人体温变化及局部切口情况，保持切口清洁、干燥，及时更换敷料。加强支持，促进伤口愈合。Miles手术后病人，下肢外展适当限制，以免造成会阴部切口裂开；会阴部可于骶前引流管拔除后，开始用温热的1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次；手术后常规使用抗生素预防感染。
（2）吻合口瘘：结肠癌切除术后或直肠癌Dixon手术后可能发生吻合口瘘。多因手术前肠道准备不充分、低蛋白血症及手术造成局部血供差等所致。常发生于手术后1周左右。应注意观察病人有无腹膜炎的表现，有无腹腔内或盆腔内脓肿的表现，有无从切口渗出或引流管引流出稀粪样肠内容物等。对有大肠吻合口的手术后病人，手术后7～10日内严禁灌肠，以免影响吻合口的愈合。若发生瘘，应保持充分、有效的引流，若引流不畅，必要时可手术重新安置引流管；使用有效抗生素控制感染；给予TPN以加强营养支持。若瘘口大、渗漏粪液较多，伴有腹膜炎或盆腔脓肿者，则必须再次手术，做瘘口近侧结肠造口或将瘘口肠段外置，以转流粪便，同时手术中作腹腔清理，清除残留粪便以加速愈合。
七、健康教育
（一）防癌教育
告知病人合理搭配膳食营养，避免高脂肪、高动物蛋白饮食，多食新鲜蔬菜与水果；积极预防和治疗血吸虫病及大肠癌的癌前期疾病，如大肠息肉、腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病等；积极参加防癌普查工作，40岁以上成人每年应作一次直肠指检；对近期内出现腹泻、便秘或腹泻与便秘交替、粪便带脓血或粘液，持续性腹部隐痛或腹胀不适，原因不明的贫血、乏力或体重减轻以及腹部扪及肿块等，应及时到医院进行有关检查；对有家族史及癌前期疾病者，应进行筛选性及诊断性检查，如粪便隐血检查、钡剂灌肠X线检查、CEA或内镜检查等；由于大肠癌常被误诊为慢性痢疾、痔、慢性结肠炎等，故对这些疾病应保持高度的警惕性。
（二）手术前教育
手术前应向病人说明肠道准备的目的，解释肠道准备的方法，以取得病人的配合；对手术前留置导尿管、胃管及其他诊疗和护理措施的重要性亦应向病人及亲属解释清楚，以取得合作。
（三）手术后教育
1.教会病人人工肛门的护理 介绍结肠造口的护理方法和护理用品，目前自然排便法采用的造口袋可分为一件式和两件式。指导病人用适量温水（约500～1000ml）经导管灌入造口内，定时结肠造口灌洗以训练有规律的肠道蠕动，从而养成类似于正常人的排便习惯。当病人的粪便成形或养成排便规律后，可不戴造口袋，用清洁敷料覆盖结肠造口即可。
2.出院后造口护理 每1～2周扩张造口1次，持续2～3个月。若发现造口狭窄，排便困难时，应及时到医院检查处理。
3.饮食护理合理安排饮食，应摄入产气少、易消化的少渣食物，忌生冷、辛辣等刺激性食物，避免饮用碳酸饮料；饮食必须清洁卫生，积极预防腹泻或便秘。腹泻时可用收敛性药物，便秘时可自行扩肛或灌肠。
4.社交护理 参加适量活动，保持心情舒畅。平时可融入正常人的生活和社交。可建议造口病人出院后组织或参与造口病人协会，相互学习，交流彼此的经验和体会，学习新的控制排便方式，获得自信。
5.出院随访 定期随访，一般在手术后每3～6个月复查1次。继续化疗的病人要定期检查血常规，尤其是白细胞和血小板计数。
练习题：
刘某，45岁，右上腹持续隐痛3个月，逐渐食欲不振，消瘦乏力，近1个月来稀便及粘液血便2～3次/天，贫血。检查：中腹部可扪及移动的肿块，血红蛋白80g/L，大便潜血试验（＋＋）。首先考虑的诊断是
A.肠结核
B.胆囊癌
C.结肠息肉病
D.克隆病
E.右半结肠癌
『正确答案』E
黄老伯，70岁，便秘半年，后逐渐大便变细，近4个月来反复脓血样便，3～4次/天，经治疗稍缓解，5天前开始不排便，伴呕吐，不能进食。查体：全腹胀，对称，肠鸣音不亢进，未扪及肿块，肛门指检未扪及肿块。结肠镜检：距肛门10cm处可见环形狭窄，呈菜花样外观，肠腔不通。最可能的诊断是
A.直肠癌
B.直肠炎性狭窄
C.血吸虫病肉芽肿
D.直肠多发性息肉
E.直肠炎性瘢痕狭窄
『正确答案』A
直肠癌的早期症状是
A.便血
B.排便困难,便条变细
C.大便习惯改变
D.里急后重
E.腹胀腹痛
『正确答案』C
左半结肠癌的早期症状是
A.贫血
B.肠梗阻症状
C.排便习惯改变
D.腹部包块
E.消瘦.乏力
『正确答案』B
患者男性58岁，患结肠癌，拟行左结肠癌根治术，术前须几日开始服用肠道不吸收的抗菌药物
A.1日
B.2日
C.3日
D.4日
E.5日
『正确答案』C
