2012年护士资格考试辅导资料+试题练习：胃癌病人的护理
第二节 胃癌病人的护理
胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，胃癌多见于胃窦部，约占50%，高发年龄为40～60岁。
一、病因及分类
1.病因 尚未完全清楚。目前认为与胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉恶变有关；胃幽门螺杆菌也是重要因素之一；其他与环境、饮食及遗传因素有关。淋巴转移是胃癌的主要转移途径，发生较早，晚期最常见的是肝转移，其他如肺、脑、肾、骨。
2.分类
（1）胃癌大体类型分为：早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌：是指癌组织浸润仅限于黏膜或黏膜下层，不论其有无淋巴结转移。进展期胃癌：是癌组织已浸润肌层、浆膜层或浆膜层外组织。进展期胃癌按Borrmann分类分为4型：Ⅰ型即结节型；Ⅱ型指无浸润的溃疡型；Ⅲ型指有浸润的溃疡型；Ⅳ型即弥漫型。
（2）胃癌的组织类型：按世界卫生组织的分类法分为：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③低分化腺癌；④粘液腺癌；⑤印戒细胞癌；⑥未分化癌；⑦特殊类型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌。
3.胃癌的转移途径 有直接浸润、淋巴转移、血行转移及腹腔种植转移。
二、临床表现
1.症状 早期无明显症状，半数病人较早出现上腹隐痛，一般服药后可暂时缓解。当胃窦梗阻时有恶心、呕吐宿食，贲门部癌可有进食梗阻感。少量出血时粪便隐血试验阳性。晚期病人出现恶病质。
2.体征 体检早期可仅有上腹部深压痛；晚期病人可扪及上腹部肿块。若出现肝脏等远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。发生直肠前凹种植转移时，直肠指诊可摸到肿块。
三、辅助检查
1.内镜检查 纤维胃镜是诊断早期胃癌的有效方法，可直接观察病变部位，并做活检确定诊断。超声胃镜能观察到胃黏膜以下各层次和胃周围邻近脏器的图像。
2.影像学检查
（1）X线钡餐检查：X线气钡双重对比检查可发现较小而表浅的病变。
（2）腹部超声：主要用于观察胃的邻近脏器受浸润及淋巴结转移的情况。
（3）螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期。
3.实验室检查粪便隐血试验常呈持续阳性。
四、治疗原则
早期发现、早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。手术是首选的方法，辅以化疗、放疗及免疫治疗等以提高疗效。
1.手术治疗
（1）根治性手术：是整块切除胃的全部或大部、大、小网膜和区域淋巴结，并重建消化道。
（2）微创手术：包括胃镜下的胃黏膜病灶切除和腹腔镜下的胃楔形切除、胃部分切除，甚至是全胃切除。晚期癌肿浸润并广泛转移者，行姑息性切除术、胃空肠吻合术可以解除梗阻症状。
（3）姑息性切除术。
（4）短路手术。
2.化疗 是最主要的辅助治疗方法。
3.其他治疗 包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。
五、护理问题
1.焦虑或恐惧 与胃癌确诊、手术危险性、并发症的发生有关
2.营养失调：低于机体需要量与下列因素有关：①摄入食物不足，消化吸收不良；②肿瘤所致消耗性代谢；③消化道对化疗的反应；④禁饮食、呕吐等
3.舒适的改变 与顽固性呃逆、切口疼痛有关
4.潜在并发症 胃癌穿孔、出血、幽门梗阻、化疗副作用及手术后有关并发症。
六、护理措施
1.缓解病人的焦虑与恐惧 护士要主动与病人交谈，向病人解释胃癌手术治疗的必要性，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法；并根据病人的个体情况进行有针对性的心理护理，以增强病人对手术治疗的信心。此外，护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。
2.改善病人的营养状况
（1）术前营养支持：护士应根据病人的饮食和生活习惯，合理制定饮食。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；对不能进食者，应遵医嘱给予静脉输液，补充足够的热氮量，必要时输血浆或全血，以改善病人的营养状况，提高其对手术的耐受性。
（2）术后营养支持的护理
1）肠外营养支持：术后需及时补充病人所需要的水、电解质和营养素，必要时输血清蛋白或全血，以改善病人的营养状况，促进切口的愈合。同时应详细记录24小时出入量，为合理输液提供依据。
2）早期肠内营养支持：术后早期经喂养管输注实施肠内营养支持，对改善病人的全身营养状况、维护肠道屏障结构和功能、促进肠功能早日恢复、增加机体的免疫功能、促进伤口和肠吻合口的愈合等都有益处。应根据病人的个体情况，合理制定营养支持方案。护理应注意：①喂养管的护理：妥善固定喂养管，防止滑脱、移动、扭曲和受压；保持喂养管的通畅，防止营养液沉积堵塞导管，每次输注营养液前后用生理盐水或温开水20～30ml冲管，输液过程中每4小时冲管一次。②控制输入营养液的温度、浓度和速度：以接近体温37℃左右为宜，温度偏低会刺激肠道引起肠痉挛，导致腹痛、腹泻；温度过高则可能灼伤肠道黏膜，甚至可引起溃疡或出血；营养液浓度过高易诱发倾倒综合征。③并发症的观察：观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和水电解质紊乱等并发症的发生。
3）饮食护理：肠蠕动恢复后可拔除胃管，拔胃管后当日可少量饮水或米汤；第2日半量流质饮食。每次50～80ml；第3日进全量流食，每次100～150ml，以蛋汤、菜汤、藕粉为宜；若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4日可进半流质饮食，如稀饭；第10～14日可进软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多次，开始时每日5～6餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。全胃切除术后，肠管代胃容量较小，开始全流质饮食时宜少量、清淡；每次进食后需观察病人有无腹部不适。
3.采用有效措施，促进舒适感
（1）体位：全麻清醒前去枕平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒后，若血压稳定取低半卧位，有利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛不适。
（2）保持有效的胃肠减压：减少胃内积气、积液。
（3）镇痛：对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。
（4）休息：为病人创造良好的休息环境，保证病人的休息和睡眠。
4.并发症的观察、预防和护理
（1）术后出血：包括胃和腹腔内出血。
1）病情观察：严密观察病人的生命体征，包括血压、脉搏、心率、呼吸、神志和体温的变化。
2）禁食和胃肠减压：胃肠减压的负压要适当，避免负压过大损伤胃黏膜。观察胃肠减压引流液的量和颜色。胃手术后24小时内可有少量暗红色或咖啡色液体从胃管引出，一般不超100～300ml，以后胃液逐渐转清。若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液，持续不止，应警惕有术后出血，需及时报告医师处理。
3）加强对腹腔引流的观察：观察和记录腹腔引流液的量、颜色和性质；若术后持续从腹腔引流管引出大量新鲜性液体，应怀疑有腹腔内出血。须及时通知医生处理。
4）止血和输血：若病人术后发生胃出血，应遵医嘱应用止血药物和输新鲜血等，或用冰生理盐水洗胃。若经非手术疗法不能有效止血或出血量500ml／h，应积极完善术前准备，并做好相应的术后护理。
（2）感染
1）完善术前准备：术前良好的胃肠道和呼吸道准备，利于有效预防术后并发症。术前戒烟、进行有效咳嗽和深呼吸的训练。
2）体位：全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，以免呕吐时发生误吸。清醒后若血压稳定取低半卧位，有利于腹腔渗出液积聚于盆腔，一旦感染，便于引流。
3）口腔护理：减少细菌的繁殖。
4）保持腹腔引流通畅：放置引流的目的是及时引流腹腔内的渗血、渗液，避免腹腔内液体积聚继发感染和脓肿形成。护理时应注意：①妥善固定引流管；②保持引流通畅；③观察和记录引流液的量、颜色和性质；④严格无菌操作，每日更换引流袋。
5）术后早期活动。
（3）吻合口瘘和残端破裂
1）术前准备。
2）维持有效的胃肠减压，可防止胃肠道内积液、积气，减轻胃肠内压力。①妥善固定和防止滑脱；②保持通畅；③观察和记录引流液的量、颜色和性质。若胃管引流通畅，而引流胃液量逐渐减少，则是胃肠蠕动恢复的标志。
3）加强观察和记录：注意观察病人的生命体征和腹腔引流情况。
4）保护瘘口周围皮肤。
5）支持治疗的护理：根据医嘱补液，维持水、电解质和酸碱平衡。
6）合理使用抗菌药：遵医嘱合理使用抗菌药物。
（4）消化道梗阻：若病人出现恶心、呕吐、腹胀、甚至腹痛和停止肛门排便排气，应警惕消化道梗阻和残胃蠕动无力所致的胃排空障碍。护理时应根据医嘱予以：
1）禁食、胃肠减压，记录出入水量。
2）维持水、电解质和酸碱平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白。
3）应用促胃动力药物，如多潘立酮等。
4）加强心理护理，减轻焦虑或抑郁。
5）非手术治疗无效时，做好术前准备。
（5）倾倒综合征
1）早期倾倒综合征：主要指导病人通过饮食加以调整，包括少量多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；进餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧10～20分钟。多数病人可缓解。
2）晚期倾倒综合征：出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。
3）碱性反流性胃炎：对轻者，遵医嘱口服胃黏膜保护剂、胃动力药；对重者，准备手术。同时做好相应的心理护理。
4）营养相关问题：加强饮食调节，食用高蛋白、低脂食物，补充铁剂与足量维生素。
七、健康教育
1.向病人及家属讲解胃癌相关的防治知识，以增强病人和家属治疗疾病的信心。
2.对手术治疗的病人，讲解合理的饮食调理计划及注意的事项。讲解手术后并发症的表现及预防。
3.对化疗的病人，解释化疗的必要性、药物的副作用及预防，以及治疗期的注意事项。
4.嘱病人出院后定期检查，并接受医护人员的康复指导。注意休息和适当的体育活动。
练习题：
1.早期胃癌的概念是
A.全身症状不明显
B.没有淋巴结转移
C.癌细胞未侵入浆膜层
D.病灶直径在1cm以内
E.病灶局限于粘膜或粘膜下层
『正确答案』E
2.胃癌的好发部位是
A.贲门
B.胃底
C.胃窦
D.胃体小弯侧
E.胃体大弯侧
『正确答案』C
3.给胃癌病人做直肠指检时发现盆腔内有硬结节，疑为转移灶，此种转移属于
A.直接转移
B.淋巴转移
C.血液转移
D.种植转移
E.以上都不是
『正确答案』D
