2012年护士资格考试辅导资料+试题练习：骨和关节化脓性感染护理
第二节 骨和关节化脓性感染病人的护理
一、化脓性骨髓炎
化脓性骨髓炎是指骨膜、骨密质、骨松质及骨髓由化脓菌感染引起的炎症，是一种常见病。依据感染途径可分三类：第一类是血源性骨髓炎，是指病人身体其他部位化脓性感染病灶的细菌经血行扩散引起；第二类是创伤后骨髓炎，是指由开放伤或骨骼手术后引起的骨髓炎；第三类是外来性骨髓炎，是由周围软组织化脓性感染直接蔓延而来。化脓性骨髓炎又可按发病的急缓分为急性和慢性。临床上多见于儿童，以急性血源性骨髓炎多见。
（一）病因
致病菌最多见的是金黄色葡萄球菌，其次是乙型溶血性链球菌，其他的致病菌有流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、产气荚膜杆菌，也可见肺炎球菌和白色葡萄球菌。
（二）临床表现
起病急，出现寒战、高热，达39℃以上。患儿可烦躁、惊厥，严重时发生休克或昏迷。患处持续性剧痛及深压痛，患肢活动受限。当骨膜下脓肿形成或已进人软组织中，患肢局部红、肿、热、痛或有波动感。脓肿可穿破皮肤形成窦道。合并化脓性关市炎时，出现关节红、肿、热、痛。
（三）辅助检查
1.实验室检查 血白细胞及中性粒细胞明显增高，中性粒细胞一般在90%以上；红细胞沉降率加快；血细菌培养，为获得培养阳性结果，要在寒战、高热时取血，最好在应用抗生素之前取血；局部脓肿穿刺脓液做细菌培养。血、脓细菌培养结果对临床抗生素应用有指导作用。
2.影像学检查
（1）X线检查；早期X线检查无改变，晚期可出现病骨干骺区骨质破坏，骨密质破坏变薄，亦可见密度很高的死骨形成。
（2）CT检查：可见骨膜下脓肿，并可发现较小的骨脓肿及软组织内的深部脓肿。
（3）放射性核素骨显像：由于病变部位血管扩张和增多，早期脓液聚在干骺端，发病48小时可有阳性结果，但不能定性。
（四）治疗原则
1.抗生素治疗 早期应用广谱、联合、大剂量有效抗生素，抗生素应用越早越好，细菌培养结果对使用抗生素有指导作用。为巩固疗效，退热后3周内不要停药。
2.支持疗法 高热病人进行降温，注意保持水、电解质和酸碱平衡，给予营养丰富、易消化的饮食，增强抗病能力，可少量多次输新鲜血液。
3.局部制动 为减轻疼痛，防止发生肢体挛缩畸形和病理性骨折、脱位，应用局部持续皮牵引或石膏固定。
4.手术治疗 早期经全身抗生素治疗48～72小时，若效果不佳，可予以手术治疗。手术的目的是引流脓液，控制病变发展。引流方法一是钻孔，二是开窗。于骨髓腔内置管，应用抗生素液持续冲洗引流。可闭式灌洗引流，脓液少时也可应用单纯闭式引流。
（五）护理问题
1.体温过高 与急性感染有关
2.疼痛 与急性感染有关
3.有伤口引流异常的危险 与引流管脱出、阻塞等因素有关
4.有失用综合征的危险：关节僵硬、肌肉萎缩等与合并化脓性关节炎、病理性骨折或长期制动等因素有关
5.潜在并发症：化脓性关节炎、脓毒血症或感染性休克、肢体畸形、大剂量抗生素使用的副作用
（六）护理措施
1.一般护理 卧床休息，多饮水，给予营养丰富、易消化的饮食。抬高患肢，以利于淋巴和静脉回流，减轻肿胀。
2.密切观察
（1）全身变化：观察生命体征的变化，高热者给予酒精擦浴或温水擦浴进行物理降温，多饮水，补液。
（2）局部变化：对于患肢疼痛、肿胀等遵医嘱给予相应处理。
3.抗感染治疗 应用抗生素，注意药物效果及反应。
4.术后护理
（1）切口观察及引流护理：保持引流通畅，防止阻塞和扭曲。滴入瓶高于床面60～70cm，引流瓶低于床面50cm，引流速度为术后第1日快速滴入，以后维持50～60滴／分。详细记录引流液的性质及引流液量。伤口及时换药。
（2）患肢护理：防止疼痛、挛缩、畸形和病理性骨折。患肢制动，但制动肢体可进行肌肉等长收缩，未制动部位进行功能锻炼，以免肌肉萎缩和关节僵硬。
（七）健康指导
1.适当讲解疾病的原因、表现、转归及预后，宣讲治疗与护理计划有关措施的方法及意义。
2.教育病人和亲属及时住院治疗，争取早期诊断和处理，避免转化成慢性骨髓炎。切莫病急乱投医或者进行封建迷信活动，延误诊治时机。
3.适时指导肢体功能锻炼的方法与步骤。避免各种并发症或病理性骨折。
4.告知出院后用药、功能活动、肢体保护、饮食营养、复诊时间等注意事项。如有复发症状和体征时应及时就诊，警惕慢性骨髓炎形成。
二、化脓性关节炎
化脓性关节炎指发生在关节腔内的化脓性感染。好发于髋关节和膝关节。多见于小儿，尤以营养不良的小儿居多；男性多于女性。
（一）病因
多由身体其他部位或邻近关节部位的化脓性病灶内的细菌通过血液循环播散或直接蔓延至关节腔所致；其次，开放性关节损伤后继发感染也是致病因素之一。约85%的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次分别为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌及大肠埃希菌等。
（二）临床表现
1.症状 起病急骤，全身不适，乏力，食欲减退，寒战高热，体温可达39℃以上；可出现谵妄与昏迷，小儿多见惊厥。病变关节处疼痛剧烈。
2.体征 病变关节功能障碍。
（1）浅表关节病变者：可见关节红、肿、热，局部压痛明显；浮髌实验可为阳性。病人为缓解疼痛，关节多处于半屈曲位。
（2）深部关节病变者：如髋关节，因有皮下组织和周围肌覆盖，局部红、肿、热不明显。由于疼痛，关节常处于屈曲、外展、外旋位，病人为避免疼痛，常拒绝做相关关节的检查。
（三）辅助检查
1.实验室检查 血白细胞计数和中性粒细胞计数比例增高，红细胞沉降率增快。
2.影像学检查 早期X线片可见关节周围软组织肿胀、关节间隙增宽；后期关节间隙变窄或消失，关节面毛糙，可见骨质破坏或增生，甚至出现关节畸形或骨性强直。
3.关节腔穿刺 穿刺液呈浆液性、纤维蛋白性或脓性，镜下可见大量脓细胞，穿刺液细菌培养可明确致病菌。
（四）治疗原则
早期诊断、早期治疗，避免遗留严重并发症。
1.非手术治疗
（1）全身治疗
1）应用抗生素：早期、足量、全身性使用抗菌药物，可根据关节液细菌培养及药物敏感试验结果选择和调整敏感的抗生素。
2）支持治疗：加强支持治疗，以提高全身抵抗力。
（2）局部治疗
1）关节腔内注射抗生素：关节穿刺，抽出积液后注入抗生素，每曰1次，至关节积液消失、体温正常。
2）关节腔灌洗：适用于表浅大关节，如膝关节感染者。在关节部位取两个不同点进行穿刺，经穿刺套管置入灌注管和引流管。每日经灌注管滴入含抗生素的溶液2000～3000ml，直至引流液清澈、细菌培养阴性后停止灌流；待引流数天至无引流液吸出、局部症状和体征消退即可拔管。
2.手术治疗
（1）关节切开引流：适用于难以行关节腔灌洗的较深大的关节化脓者。手术时彻底清除关节腔内的坏死组织、纤维素性沉积物并用生理盐水冲洗后，在关节腔内置入硅胶管，进行持续性灌洗。
（2）关节矫形术：适用于关节功能严重障碍者，常用手术方式为关节融合术或截骨术。
（五）护理问题
1.体温过高 与关节的化脓性感染有关
2.疼痛 与关节感染有关
3.有废用综合征的危险 与活动受限有关
（六）护理措施
1.维持病人体温在正常范围
（1）降温：病人高热期间，采取有效的物理或药物等降温措施。
（2）控制感染：根据医嘱合理应用抗生素控制关节腔的感染。
（3）保持创面清洁和引流通畅：及时更换创面敷料，注意观察引流液的量、颜色、性质；避免因引流管阻塞致关节腔内脓液积聚、感染难以控制而引起的发热。
2.缓解疼痛
（1）休息和制动：急性期病人应适当休息、抬高患肢，促进局部血液回流和减轻肿胀；以减轻疼痛；保持患肢于功能位，以预防关节畸形及病理性脱位。
（2）止痛：采取非药物措施，如听音乐、聊天等；或药物止痛，如服用镇痛剂。
3.功能锻炼 为防止长期制动导致的肌萎缩或减轻关节粘连，急性期病人可作患肢骨骼肌的等长收缩和舒张运动；待炎症消退后，关节未明显破坏者可进行关节伸屈功能锻炼。
（七）健康教育
1.按医嘱继续服药，并坚持功能锻炼，如骨四头肌的收缩练习、髋膝关节的屈伸活动等，防止关节僵硬及萎缩的发生。
2.定期复查，患有关节软骨破坏、关节畸形者更应该注意长期复查，及时与医生联系，进行必要的治疗。
练习题:
急性化脓性骨髓炎好发于
A.骨骺
B.骨干
C.干骺端
D.骨膜下
E.软组织
『正确答案』C
下列关于化脓性关节炎的说法哪项是错误的？
A.本病儿童多见
B.最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌
C.髋及膝关节最少见
D.中毒症状严重者，应切开排脓
E.关节穿刺，关节液混浊，细菌培养阳性
『正确答案』C
急性骨髓炎的主要致病菌是
A.乙型链球菌
B.白色葡萄球菌
C.溶血性链球菌
D.金黄色葡萄球菌
E.结核杆菌
『正确答案』D
