第八节 妊娠期高血压疾病病人的护理
本节重点与考点：
（1）病因、病理
（2）临床表现及分类
（3）辅助检查
（4）治疗要点
（5）护理措施
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一，目前它是导致我国孕产妇死亡的第二位死因。
一、高危因素与病因
（一）高危因素
◇寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高时；
◇精神过度紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者；
◇年轻初产妇或高龄初产妇；
◇有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇；
◇营养不良，如贫血，低蛋白血症者；
◇体型矮胖者，即体重指数>24者；
◇子宫张力过高者；
◇家族中有高血压史，尤其是孕妇的母亲有重度史者。
（二）病因学说
1.免疫机制
2.异常滋养层细胞侵入子宫肌层
3.血管内皮细胞受损
4.遗传因素
5.营养缺乏
6.胰岛素抵抗
二、临床表现及分类
妊娠期高血压疾病分类
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分类 临床表现
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妊娠期高血压 BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿
蛋白（-）；病人可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊
子痫前期
轻度 妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg，尿蛋白≥300mg/24h或（+）。
可伴有上腹不适、头痛等症状
重度 BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐>106μmol/L；
血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或
AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适
子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释
慢性高务压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；
高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板
<100×109/L
妊娠合并慢性高血压 BP≥140/90mmHg，孕前若孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压
并持续到产后12周
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①水肿不能作为诊断标准及分类依据
②血压较基础血压升高30／15mmHg，但低于140／90mmHg时，不作为诊断依据
子痫通常产前子痫占71%，产时子痫与产后子痫占29%。
子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续1～1.5分钟，其间病人无呼吸动作；
此后抽搐停止，呼吸恢复，但病人仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。
表7-2重度子病前期的临床症状和体征
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收缩压≥160～180mmHg，或舒张压≥110mmHg
24小时尿蛋白>5g
血清肌酐升高
小尿，24小时<500ml
肺水肿
微血管病性溶血
血小板减少
肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT）升高
胎儿生长受限或羊水过少
症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹痛）
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三、辅助检查
（一）血液检查
1.测定血红蛋白、血细胞比容、血浆黏度、全血黏度以了解血液浓缩程度；重症者应测定血小板计数、凝血时间，必要时测定凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验（3P试验）等，以了解有无凝血功能异常。
2.测定血电解质及二氧化碳结合力，以及时了解有无电解质紊乱及酸中毒。
（二）肝、肾功能测定
（三）尿常规检查
（四）眼底检查
重度妊娠期高血压疾病时，眼底小动脉痉挛，动静脉比例可由正常的2：3变为1：2，甚至1：4或出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜剥离，一时性失明。
（五）其他检查
如心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等。
四、治疗原则
（一）妊娠期高血压
◇休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位，每天休息不少于10小时。
◇镇静：可给予镇静剂，如地西泮。
◇吸氧：密切监护母儿状态；间断吸氧，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。
◇饮食：保证充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身水肿者应适当限制盐的摄入。
（二）子痫前期
应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。
1.镇静
◇地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。
◇冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。
◇其他镇静药物：可用苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。
2.解痉药物 首选硫酸镁
◇镁离子可抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；
◇刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；
◇镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛，减少血管内皮损伤；
并且可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。
3.降压药物选择的原则 对胎儿无毒副作用，不影响心每搏量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。如肼屈嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平、甲基多巴、硝普钠等药物。
4.利尿药物：不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。
5.终止妊娠的方法引产和剖宫产。
（三）子痫的处理
子痫是最严重的阶段，是所致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。
处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。
五、护理问题
1.体液过多：与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关
2.有受伤的危险：与发生抽搐有关
3.有胎儿受伤的危险：与子宫肌层与蜕膜其他部分血管发生动脉硬化，影响母体血流对胎儿的供应有关
4.有中毒的危险：与较长时间使用硫酸镁解痉降压有关
5.焦虑：与担心胎儿受损或疾病控制不满意发生子痫、胎盘早剥有关
6.知识缺乏：缺乏妊娠期高血压疾病相关知识
7.潜在并发症：胎盘早期剥离
六、护理措施.
（一）一般护理
◇定期检查：及时得到治疗和指导。
◇饮食：指导孕妇合理饮食，增加蛋白质、维生素以及富含铁、钙、锌的食物，减少过量脂肪和盐的摄入。可从妊娠20周开始，每日补充钙剂2g。
◇休息：孕妇应采取左侧卧位休息以增加血供，保持心情愉快。
◇防止受伤：病人如有头晕、眼花发生时立即躺下或坐下休息以防摔伤。
（二）孕妇的护理
1.保证休息：妊娠期高血压的孕妇可在家休息，以保证充分的睡眠（10小时／日）。以左侧卧位为宜，在必要时也可换成右侧卧位。
2.调整饮食：孕妇需摄入足够的蛋白质（100g／d以上）、蔬菜，补充维生素、铁和钙剂。食盐不必严格限制，但全身水肿的孕妇应限制食盐入量。
3.加强产前保健：适当增加产前检查次数，督促孕妇每天数胎动，监测体重，从而提高孕妇的自我保健意识。
（三）子痫前期、子痫期孕妇的护理
1.一般护理
（1） 住院治疗：子痫前期、子痫期的孕妇需住院治疗，卧床休息，左侧卧位。保持病室安静，经常巡视病人。将日常用物放于伸手可取且固定位置，以便拿取。外出做检查时需有人陪伴。若孕妇为重度妊娠期高血压疾病病人，准备急救物品：床档、急救车、急救药品，如硫酸镁、葡萄糖酸钙等。
（2）观察病情变化：每4小时测1次血压，如舒张压渐上升，提示病情加重。随时观察和询问孕妇有无头晕、头痛、恶心等自觉症状。
（3）产科护理：注意胎心变化，以及胎动、子宫敏感性（肌张力）有无改变。
（4）子痫前期护理：适当限制食盐人量（每日少于3g），每日或隔日测体重，每日记液体出入量、测尿蛋白，必要时测24小时蛋白定量，查肝肾功能、二氧化碳结合力等项目。
2.用药护理 硫酸镁是目前治疗子痫前期和子痫期的首选解痉药物。应掌握硫酸镁的用药方法、毒性反应以及注意事项。
（1）用药方法：硫酸镁可采用肌内注射或静脉用药。①肌内注射，通常于用药2小时后血液浓度达高峰。注射时应注意使用长针头行深部肌肉注射，以缓解疼痛刺激；②静脉用药：可行静脉滴注或推注。
（2）毒性反应：硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，因此在进行硫酸镁治疗时应严密观察其毒性作用，并认真控制硫酸镁的入量。通常主张硫酸镁的滴注速度以1g／h为宜，不超过2g／h。每日维持用量15～20g。硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失，随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心脏骤停。
（3）注意事项：护士在用药前及用药过程中均应监测孕妇血压，同时还应检测以下指标：①膝腱反射必须存在；②呼吸不少于16次／分；③尿量每24小时不少于600ml或每小时不少于25ml，尿少提示排泄功能受抑制，镁离子易蓄积而发生中毒。由于钙离子可与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子的继续结合，因此应随时准备好10%的葡萄糖酸钙注射液，以便出现毒性作用时及时予以解毒。10%葡萄糖酸钙1Oml在静脉推注时宜在3分钟以上推完，必要时可每小时重复1次，直至呼吸、排尿和神经抑制恢复正常，但24小时内不超过8次。
3.子痫病人的护理 子痫为最严重的阶段，直接关系到母儿安危。
（1）控制抽搐：病人一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁为首选药物，必要时可加用强有力的镇静药物。备齐各种抢救药品及物品。
（2）专人护理，防止受伤：在子痫发生后，应立即保持病人的呼吸道通畅，并立即给氧，用开口器置于上、下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定舌头以防咬伤唇舌或发生舌后坠。病人取头低侧卧位，以防黏液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道，也可避免发生低血压综合征。必要时，用吸引器吸出喉部黏液或呕吐物，以免窒息。在病人昏迷或未完全清醒时，禁止给予一切饮食和口服药，防止误人呼吸道而致吸人性肺炎。
（3）减少刺激，以免诱发抽搐：病人应安置于单人暗室，保持绝对安静，空气流通，避免声、光刺激，一切治疗活动和护理操作尽量轻柔且相对集中，限制探视。
（4）严密监护：密切注意血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置尿管）、记出入量。及时进行必要的血、尿化验和特殊检查，及早发现脑出血、肺水肿、急性肾衰竭等并发症。
（5）低流量吸氧，加强胎心监护：注意观察有无阴道出血及宫底上升，腹痛等。
（6）必要时终止妊娠：子痫发作者往往在发作后自然临产，应严密视察及时发现产兆，并做好母子抢救准备。如经治疗病情得以控制仍未临产者，应在孕妇清醒后24～48小时内引产，或子痫病人经药物控制后6～12小时，需考虑终止妊娠。护士应做好终止妊娠的准备。
（四）分娩期及产褥期的护理
◇观察生命体征：密切监测病人的血压、脉搏、尿量、胎心及子宫收缩情况以及有无自觉症状；
◇预防产后出血：胎儿娩出前肩后立即静脉推注催产素（禁用麦角新碱）及时娩出胎盘并按摩宫底，观察血压变化，重视病人的主诉。
◇产后硫酸镁治疗：重症病人产后应继续硫酸镁治疗1～2日，产后24小时至5日内仍有发生子痫的可能、故不可放松治疗及护理。
◇产褥期：产后48小时内应至少每4小时观察1次血压。产后仍应用硫酸镁的治疗和护理。使用大量硫酸镁的孕妇，产后易发生子宫收缩乏力，恶露较常人多，因此应严密观察子宫复旧情况，严防产后出血。
七、健康教育
1.定期复查血压、尿蛋白，有异常及时到医院就诊。
2.如本次妊娠婴儿死亡，嘱血压正常后1～2年后再怀孕。
例题1：治疗重度妊高症孕妇，首选药物应是
A.降压药
B.强镇静药
C.解痉药
D.利尿药
E.扩容药
『正确答案』C
例题2：孕妇，25岁，孕38周，诉头痛，胸闷1周入院，血压170／110mmHg，尿蛋白 （++），下肢水肿（++），妇科检查：估计胎儿重3200g，胎心140次／分
孕妇最可能的诊断是
A.轻度妊高征
B.中度妊高征
C.先兆子痫
D.妊娠合并慢性高血压
E.子痫
『正确答案』C
入院后，首选的治疗方法是
A.扩充血管容量
B.利尿药
C.等渗葡萄糖静脉注射
D.解痉降压
E.镇静药
『正确答案』D
例题3：（共用题干）
孕妇，24岁，孕37周，在家起床排便时，突然全身抽搐，持续约1分钟，家人即将其送往医院检查：血压23.94／13.97kPa，下肢水肿（++），胎头先露，胎心率150次／分，有不规则宫缩
该孕妇的诊断应考虑
A.妊娠高血压
B.子痫
C.癫痫
D.妊娠水肿
E.妊娠合并高血压
『正确答案』B
住院后首先采取的治疗措施是
A.安定10mg肌注
B.25%的硫酸镁10ml溶于25%葡萄糖10ml中静脉推注
C.吗啡10mg皮下注射
D.盐酸哌替啶1OOmg肌肉注射
E.甘露醇250ml快速静滴
『正确答案』B
例题4：妊高征使用硫酸镁解痉时，应停用药物的情况是
A.尿量700ml／小时
B.呼吸18次／分
C.膝反射消失
D.血压17.3／12kPa（130／90mmHg）
E.自觉症状消失
『正确答案』C
