第十节 结核病病人的护理
结核病：目前是全球性流行的传染性疾病之一
在所有传染性疾病中，结核病是成年人的首要死亡原因。
一、肺结核病人的护理
肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。
结核分枝杆菌可侵及全身多个脏器，但以肺部最为常见。
排菌肺结核病人为重要传染源。
（一）病因：结核分枝杆菌感染：
结核菌的特性：1.属分支杆菌，染色具有抗酸性。
2.抵抗力强：在阴湿处能生存5个月以上；但在烈日曝晒下2h或煮沸1min能被杀死。
3.传播途径：主要经呼吸道传播，传染源主要是排菌的肺结核病人。
4.生长缓慢：结核菌侵入人体后4～8周方可产生免疫反映。
（二）临床表现
1.症状
（1） 全身毒性症状：常有午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、体重下降等。
（2）呼吸系统症状：
1）咳嗽，咳痰，早期多为干咳、继发感染时痰液呈黏液脓性且量增多；
2）咯血：咯血量不等，多次或大咯血可发生失血性休克；
3）胸痛：并随呼吸和咳嗽而加重；
4）渐进性呼吸困难。
2.体征：患侧呼吸运动减弱
语颤增强
叩诊：呈浊音
听诊：呼吸音减弱
慢性纤维空洞型肺结核可有胸廓塌陷，纵隔、气管向患侧移位。
* 四、有关检查
（一）痰结核菌检查
确诊肺结核最特异的最简便的方法。痰菌阳性说明病灶是开放的。
（二）X线检查
是早期诊断肺结核的主要方法，且可观察病情变化及治疗效果。
（三）结核菌素试验
目的：测定人体是否受过结核菌感染。
纯结素（PPD）试验
方法：通常取0.1ml纯结素，皮内注射，注射后48～72h观察结果。
结果：测量皮肤硬结的直径
1）小于5mm为阴性。
2）5～9mm为弱阳性。
3）10～19mm为阳性。
4）≥20mm或不足20mm但出现水疱、坏死为强阳性。
判断
1阳性反应：
1）结素试验阳性仅表示结核感染，并不一定患病；
2）若呈强阳性，常提示活动性结核病；
3）3岁以下强阳性者，应视为有新近感染的活动性结核病，须予治疗。
2阴性反应：
1）提示没有结核菌感染；
2）人体免疫力、变态反应暂时受抑制情况，如麻疹、百日咳、严重结核病；
3）各种危重病人、营养不良、应用糖皮质激素或免疫抑制剂者和老年人；
3.纤维支气管镜检查：对本病诊断和鉴别诊断有重要价值。
（四）治疗原则
1.抗结核化学药物治疗
化疗原则：早期、联合、适量、规律和全程治疗。
（1）常用药物
杀菌剂：异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺。
抑菌剂：对氨水杨酸、乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素等。
（2）化疗方法：
1）常规疗法：使用异烟肼、链霉素和对氨水杨酸12～18个月。
2）短程疗法：联合用异烟肼、利福平等2个以上杀菌剂，6～9个月。
3）强化阶段：在开始的1～3个月内，每天用药。其后是巩固阶段，每周2次用药至疗程结束。
2.对症处理
（1）高热或大量胸腔积液者：短期加用糖皮质激素如泼尼松。
目的：以减轻炎症和变态反应，促进渗出液吸收，减少纤维组织形成及胸膜粘连。
（2）咯血
1）小量咯血—安静止血，患侧卧位，止咳，镇静
注意：年老体弱、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒息。
2）咯血较多时—--患侧卧位
给予脑垂体后叶素5U加入50%葡萄糖40ral中，缓慢静注。此药同时引起冠状动脉和子宫平滑肌收缩，故高血压、冠心病及孕妇禁用此药。
3）咯血窒息是咯血致死的主要原因。
（3）胸腔穿刺
1）结核性胸膜炎病人需及时抽液以缓解症状。
2）一般每次抽液量不超过1L。以防抽液过多可使纵隔复位太快，引起循环障碍。
（五）护理问题
1.活动无耐力 与活动性肺结核有关。
2.知识缺乏 缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识。
3.体温过高 与急性血行播散型肺结核、干酪型肺炎等有关。
4.有传染的危险 与开放性肺结核有关。
5.营养失调 低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。
6.有窒息的危险与大咯血有关。
（六）护理措施
1.做好隔离，预防传染
1）消毒隔离：痰菌（+）进行呼吸道隔离、室内通风、外出戴口罩。
2）控制传染源：注意打喷嚏，防飞沫传染，嘱病人不随地吐痰，将痰吐在纸上用火焚烧，消毒餐具。
3）保护易感人群：
接种卡介苗，减少肺结核的发生
药物预防：在开放性肺结核（即排菌者）的家庭内，对结素试验阳性且与病人密切接触的成员、结素试验新近转为阳性的儿童可服用异烟肼预防。
2.促进身心恢复
3.观察化疗药物不良反应
利福平可：黄疸、转氨酶一过性升高及变态反应
链霉素：耳聋和肾功能损害
对氨基水杨酸：胃肠道刺激、变态反应
异烟肼：周围神经炎、中毒性反应
乙胺丁醇：出现球后视神经炎
4.营养：
原则：高热量、富含维生素、高蛋白质，以增强抵抗力，促进病灶愈合。
5.做好高热病人护理
6.咯血护理
（1）心里护理
（2）安排休息：
1）一般静卧休息能使小量咯血自行停止。
2）大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。
（3）及时应用药物，注意避免药物禁忌和不良反应。
（4）饮食：
1）大咯血者暂禁食。
2）小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。
3）多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。
（5）做好窒息的预防及抢救配合
①密切观察病情变化，咯血时不要屏气，应尽量将血轻轻咯出，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞、窒息。
②准备好抢救用品，一旦出现窒息：
A立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出
B迅速用机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。
③气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸。
给予高流量吸氧，按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。
重点记忆肺结核病人大咯血出现窒息的处理方法：
头低足高俯卧位，清除淤血轻拍背，
必要气插或气切，气道通畅是首位，
吸氧浓度要增高，呼吸兴奋效果好。
（七）健康教育
1.要管理和控制病人：
2.指导病人防止疾病传播
①有条件的病人应单居一室，室内保持良好通风，痰菌阳性的肺结核病人需要住院治疗，需进行呼吸道隔离。
②注意个人卫生，严禁随地吐痰。
③餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷，以预防传染。
④被褥、书籍在烈日下暴晒6小时以上。
⑤病人外出时戴口罩。
3.教育病人家属要给新生儿、儿童及青少年接种卡介苗。
4.密切接触者要定期到医院进行有关检查。
5.指导病人调理日常生活。
6.指导病人用药，强调坚持规律、全程、合理用药的重要性。
7.提高病人治疗依从性。
例题：
1.肺结核大咯血护理措施不妥的是
A.暂禁食
B.静卧休息
C.心理安慰
D.屏气以止血
E.取患侧卧位
『正确答案』D
2.对肺结核病人的健康指导最重要的是：
A.保持乐观情绪和治疗信心
B.加强营养，保证心身休息
C.定期复查，根据病情调整治疗方案
D.尽可能与家人分室或分床就寝
E.按医嘱规则服药，坚持疗程
『正确答案』E
二、结核性脑膜炎病人的护理
结核性脑膜炎是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，是小儿结核病中最严重的类型。多见于3岁以内的婴幼儿。
（一）发病机制
由于小儿血脑屏障功能不完善，免疫功能低下，入侵的结核杆菌易通过血行播散而引起结核性脑膜炎。
（二）临床表现
典型结脑起病缓慢，临床可分为3期。
1.早期（前驱期） 约1～2周。主要症状为性情改变，精神呆滞，易疲倦或易激惹，可有低热、盗汗、消瘦及不明原因的呕吐。
2.中期（脑膜刺激期） 约1～2周。主要表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡，体温增高，惊厥。脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性）是结脑最主要和常见的体征。婴幼儿以前囟饱满为主。此期还可出现面神经瘫痪等脑神经障碍。
3.晚期（昏迷期）约1～3周。症状逐渐加重，意识朦胧、半昏迷甚至昏迷。惊厥频繁发作。患儿极度消瘦，最终因颅内压急剧增高导致脑疝死亡。
（三）辅助检查
1.脑脊液检查 压力增高，外观透明或呈毛玻璃状；白细胞增高，分类以淋巴细胞为主；蛋白定量增加；糖和氯化物均降低是结核性脑膜炎的典型改变。脑脊液中找到结核杆菌可确诊。
2.胸部X线检查 胸片证实有血行播散对确诊结脑有意义。
3.结核菌素试验阳性对诊断有帮助。
（四）治疗原则
主要抓住两个重点环节，一是抗结核治疗，二是降低颅内高压。降低颅内压常用20%甘露醇。
（五）护理问题
1.潜在并发症：颅内高压、脑疝
2.营养失调：低于机体需要量与摄入不足及消耗增多有关
3.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关
4.焦虑（家长）与患儿病情重、预后差有关
（六）护理措施
1.密切观察病情变化 观察患儿生命体征、神志和瞳孔，及早发现颅内高压或脑疝。
2.患儿应卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激。惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬伤。
3.遵医嘱给予脱水剂、利尿剂、抗结核药物等，注意液体的速度和药物的副作用。
4.配合医生作腰穿、侧脑室引流等，做好术后护理。
5.给予患儿营养丰富、易消化的饮食，保证足够能量以增强机体的抵抗力。昏迷、不能吞咽者，可鼻饲和静脉补液。
6.保持皮肤的清洁干燥和床铺的清洁平整，及时清除呕吐物和大小便。眼睑不能闭合者，可涂眼膏或用纱布覆盖，保护角膜。每日口腔护理。
7.采取呼吸道隔离。
8.加强与患儿家长的沟通，给予耐心解释和心理上的支持，使其减轻焦虑，配合治疗护理。
（七）健康教育
指导家长坚持全程、合理用药，做好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查。对留有后遗症的患儿，指导家长掌握对患儿进行康复锻炼的方法，如对瘫痪肢体进行被动活动与按摩，失语患儿进行语言训练等。
同步练习题
1.小儿受结核菌感染后，机体出现变态反应的时间是
A.即刻发生
B.2周以内
C.2～4周
D.4～8周
E.8周以后
『正确答案』D
2.属于结核性脑膜炎中期临床表现的是
A.性情改变
B.惊厥
C.脑膜刺激征
D.低热、头痛
E.嗜睡昏迷
『正确答案』C
3.诊断结核性脑膜炎的可靠依据是
A.发热、盗汗、乏力、消瘦，脑膜刺激征
B.脑脊液中找到结核杆菌
C.脑脊液生化糖、氯均降低
D.发现肺部原发病灶
E.结核菌素试验强阳性
『正确答案』B
4.典型结核性脑膜炎脑脊液检查可见
A.糖和氯化物含量降低
B.糖和氯化物含量正常
C.糖和氯化物含量升高
D.糖含量正常，氯化物含量升高
E.糖含量升高，氯化物含量降低
『正确答案』A
