第十二节　心脏骤停病人的护理

　　心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止。病人过去有或无心脏病史，在发生之前大多没有预兆，完全出乎人们的意料之外，使人措手不及。若不及时处理，会造成脑和全身器官组织的不可逆的损害而导致死亡；若及时采取正确的心肺复苏措施，则有可能恢复。

　　一、成人心脏骤停
　　（一）病因
　　引起心脏骤停可以是心脏本身（心源性）的原因，也可以是非心脏性（非心源性）的原因。
　　1.心源性原因 以冠心病最为多见，占80%。其他如瓣膜病变、心肌炎、心肌病、高度房室传导阻滞、遗传性QT间期延长、预激综合征，某些先天性心脏病等也可以引起心脏骤停。
　　2.非心源性原因电击、雷击、溺水、严重的电解质与酸碱平衡紊乱、药物中毒或过敏、麻醉和手术中的意外等。
　　（二）临床表现
　　心脏骤停是临床死亡的标志，其症状和体征依次出现如下：
　　1.心音消失，大动脉（成人以颈动脉、股动脉，幼儿以股动脉、肱动脉为准）搏动消失，血压测不出。
　　2.突然意识丧失或伴有全身抽搐。心脏停搏30秒则陷入昏迷状态。
　　3.呼吸停止或呈叹息样呼吸，多发生在心脏停搏后20～30秒内。
　　4.瞳孔散大，对光反射消失。
　　5.皮肤苍白或发绀。
　　6.心电图表现 ①心室颤动或扑动最为常见；②心电-机械分离；③心室静止，呈无电波的一条直线，或仅见心房波。
　　（三）诊断
　　临床上病人一旦出现意识丧失，大动脉搏动消失即可诊断为心脏骤停。
　　（四）治疗原则
　　心跳呼吸停止后，血液循环终止，各组织器官缺血，缺氧。由于脑细胞对缺氧十分敏感，一般循环停止4～6分钟，大脑将发生不可逆损害。一旦确定心脏骤停，立即就地进行抢救。心脏骤停病人的处理可分为五个基本方面：①评估；②基础生命支持（BLS）即ABC操作；③高级生命支持（ACLS）；④心脏骤停后处理；⑤长期治疗。其中BLS的目标是做到紧急提供通气和全身性血液灌注。心肺复苏成功的关键是速度，BLS及时与否直接关系到心脏骤停的病死率和病残率。
　　1.心肺复苏的开始阶段
　　（1）判断意识与反应：判断在心肺复苏中极其重要，只有在准确地判断心跳呼吸骤停后，才能进行心肺复苏。判断过程要求在15秒内完成。判断的内容包括意识状态，有无反应。如果病人对刺激无任何反应即可判定心脏停搏。
　　（2）请求帮助：确定病人意识丧失后，应迅速呼救或通知急救中心。
　　（3）体位：为进行有效的心肺复苏，应将病人仰卧在坚硬、平坦的地面上；若在床上，必须抽去枕头，垫木板；如病人俯卧，应同时转动头、躯干和下肢，将其变成仰卧位；对疑有颈部损伤者应平移并保持头、胸及足趾在同一水平，以防引起瘫痪。
　　2.基础生命支持
　　A——气道通畅（airway）
　　抢救心搏、呼吸停止的病人时，气道通畅是首要措施。清除病人口鼻咽腔异物。
　　心跳呼吸停止后，意识丧失，全身肌肉（包括舌肌）松弛，舌根后坠，造成呼吸道阻塞。由于舌附于下颌，若将下颌向上抬，并向前移，舌将离开咽喉部，气道即可开放。打通气道的方法有
　　以下两种：
　　（1）仰头举颌（颏）法：即一手置于前额，使头部向后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颌，但要注意不要压迫病人颈前部颌下软组织，以防压迫气道，不要使颈部过度伸展。
　　（2）托颌法：如有颈部损伤时，不能使头部后仰，以免进一步加重颈椎损伤，在这种情况下，采用托颌法开放气道较安全，具体方法为用双手置于病人头部两侧下颌角，肘部支撑在病人躺的平面上，用力向前上托起下颌，并使头向后仰。
　　开放气道后，先将耳贴近病人口鼻，头部侧向病人胸部，眼睛观察病人胸部有无起伏，面部感觉气道有无气体排出；耳听呼吸道有无气流呼出的声音。若无上述体征，可确定为呼吸停止。判断及评价时间不得超过10秒。大多数呼吸或心搏骤停病人均无呼吸或呼吸异常，不规则呼吸。若判断为无呼吸或呼吸异常时，应立即实施人工呼吸，在不能确定通气是否异常时，也应立即进行人工呼吸。
　　B——恢复呼吸（breathing）
　　所有人工呼吸均应持续吹气2秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓起伏。但过度通气可能有害，应避免。
　　（1）口对口人工呼吸
　　口对口人工呼吸是一种快捷有效的通气方法。具体方法：将按于前额一手的拇指与示指捏闭病人鼻孔，另一手的拇指将病人口部扳开，抢救者深吸一口气后，张口贴近病人的嘴，将病人口部完全包住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续2秒以上，确保呼吸时胸部抬起。为了减少胃肠胀气发生，对大多数成年人规定2秒以上给予10ml／kg（700～1OOOm1）潮气量，可提供足够的氧合。一次吹气完毕后立即与病人口部脱离，轻轻地抬起头部，眼视病人胸部并吸入新鲜空气，同时放松捏鼻的手，此时病人胸部向下塌陷，有气流从口鼻排出，通气频率为10～12次／分钟。
　　（2）口对鼻人工呼吸
　　有些情况下，不能进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭、口部严重损伤或抢救者不能将病人口部完全紧密地包住等。这时应采用口对鼻人工呼吸。具体方法：一手按于前额，使病人头部后仰，另一手提起下颌，并使口部闭住，抢救者深吸一口气，然后用日包住病人的鼻部，用力向病人鼻孔吹气。
　　（3）呼吸囊（简易呼吸器）应用
　　在未能进行气管插管时，面罩呼吸囊加压通气，每次可压入500～1000ml气体，起到辅助呼吸的作用。
　　C——人工循环（circulation）
　　检查有无脉搏，方法：在开放气道情况下进行，一手置于病人前额，使头部保持后仰，另一手示指和中指指尖先触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑移2～3cm，在气管旁软组织深处轻轻触及颈动脉搏动，未触及搏动表明心跳已停止。
　　建立人工循环时通常采用胸外心脏按压法，按压部位为胸骨中下1／3交界处。以另一手的掌根部放在按压区，掌根与胸骨长轴重叠，然后将定位之手放下，将掌根重叠于另一手背上，手指脱离胸壁。抢救者双臂应绷直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下用力按压。按压应平稳、有规律地进行，不能间断，不能冲击式地猛压。按压频率为100次／分钟。成人按压深度为5cm。现场应有第二抢救者或更多的抢救人员轮换操作，以保证有效复苏。无论是单人心肺复苏还是双人心肺复苏，胸外心脏按压与人工呼吸之比均为30：2。
　　抢救者完成5个30：2的按压／通气周期后再评价呼吸循环呼吸体征，如仍无呼吸循环征象，继续心肺复苏，如自主循环和呼吸恢复，应将病人置于恢复体位。
　　3.高级生命支持应与基础生命支持结合进行
　　ACLS是BLS的继续，是借助于器械设备及先进的复苏技术和知识，以争取较佳疗效的阶段。有条件时ACLS与BLS应同时进行，其中包括呼吸、循环支持、心电监护、电除颤及复苏药物的应用。
　　药物治疗是ACLS中极为重要的一节，心肺复苏常用的药物如下：
　　（1）肾上腺素：为救治心脏骤停的首选药物。主要效力为增加全身循环阻力，升高收缩压和舒张压，增加冠状动脉灌注和心脏血流量。
　　（2）利多卡因：心肺复苏时除肾上腺素外，利多卡因是最有效的药物之一。能抑制缺血心肌由折返激动所引起的室性心律失常。是治疗和预防心室颤动的首选药物。
　　（3）碳酸氢钠：纠正酸碱失衡，必须保证充分的通气，在血气监测下使用更安全。
　　（4）阿托品：提高窦房结和房室结的自律性和传导性，可以抑制腺体分泌有助于改善通气。
　　（五）护理问题
　　1.心输出量减少
　　2.气体交换型态受损／低效呼吸型态
　　3.有误吸的危险
　　4.恐惧
　　（六）护理措施
　　1.判断意识和反应 轻拍或轻摇病人肩膀并大声呼喊病人名字。若无反应，考虑病人意识丧失。
　　2.摆放复苏体位 使病人平卧地上或硬板床上，将病人前臂紧贴躯体旁。传呼有关人员参加抢救。
　　3.建立静脉通路 迅速建立至少两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类抢救药物。
　　4.保持呼吸道通畅 吸氧（流量为5～6L），必要时行气管插管和使用人工呼吸器。
　　5.心电监护 观察抢救效果，必要时除颤起搏。
　　6.记录 及时准确记录病人的情况及抢救过程。
　　7.复苏后的处理 ①设专人监护，密切观察心率、心律的变化，心率应维持在80～120次／分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。②降低颅内压，预防脑水肿，可置冰袋、冰帽于头部、腹股沟等大血管处，保持体温32～35℃，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织。病人头部及上身抬高10°～30°。③严密监测血压，病人血压应维持在80～90／50～60mmHg，若血压测不到，应通知医生。④复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则、表浅、潮式呼吸、间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。⑤严格记录24小时尿量，以判断病情。⑥预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗生素。

　　二、小儿呼吸心脏骤停
　　（一）病因
　　各种原因所致的 新生儿窒息、婴儿猝死综合征等。
　　（二）临床表现
　　1.意识突然丧失。
　　2.大动脉搏动消失。
　　3.呼吸停止或严重的呼吸困难。
　　4.短暂抽搐，瞳孔散大、对光反射消失。
　　5.心音消失、微弱或进行性心率下降， 年长儿心率＜30次／分，婴幼儿＜80次／分，新生儿＜100次／分。
　　（三）护理措施
　　1.复苏疗程同成人。
　　强调： 在无抢救条件下，首选口对口呼吸或口对口鼻呼吸。
　　首选的复苏药物是肾上腺素；利多卡因是治疗和预防室颤的首选药物
　　2.气管插管型号的选择 1～10岁小儿气管插管内径公式为[年龄（岁）／4]+3
　　3.人工循环
　　胸外心脏按压部位：为两乳头连线中点。
　　按压方法：年长儿用双掌法，幼儿可用单掌法；婴儿可用双拇指重叠环抱按压法（即双手拇指重叠放在按压部位，其余手指及手指掌环抱患儿胸廓），新生儿亦可采用环抱法或单手示指、中指按压法。
　　按压频率：至少100次／分
　　按压深度：为胸腔前后径1／3～1／2，以产生大动脉搏动为准。
　　或婴儿1.5～2cm；1～7岁2～3cm；＞7岁3.5～4cm
　　按压通气比：新生儿为3：1；
　　＞8岁儿童同成人，无论单、双人操作均为30：2；
　　＜8岁儿童双人操作为15：2，单人操作为30：2。
　　同步练习题
　　1.心跳呼吸骤停的诊断依据不包括
　　A.心跳呼吸停止
　　B.大动脉搏动消失
　　C.意识丧失、瞳孔散大
　　D.血压测不出
　　E.瞳孔缩小、面色苍白