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第十节 心包疾病病人的护理
心包炎按病因可分为:
感染性心包炎
非感染性心包炎: 急性心包炎
亚急性渗出性缩窄性心包炎
慢性心包积液
粘连性心包炎
慢性缩窄性心包炎等。
临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎为最常见
一、急性心包炎
急性心包炎是心包脏层与壁层间的急性炎症
(一)病因
1、原因不明者,称为急性非特异性
2、感染:病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体
3、自身免疫反应:风湿热
结缔组织疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎
艾滋病;
心肌梗死后综合征、心包切开后综合征;
某药物引发如普鲁卡因胺、青霉素等
4.肿瘤性:原发性:如脂肪瘤、纤维肉瘤
继发性:如乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤等。
5.内分泌、代谢性疾病:如尿毒症、痛风、甲状腺功能减低、淀粉样变。
6.物理因素:放射性
外伤:心肺复苏后、穿透伤、钝伤、介入治疗操作相关等。
7.邻近器官疾病引发:如急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。
常见病因为风湿热、结核、细菌感染
(二)临床表现
1.症状
1)胸痛:部位:疼痛常位于心前区或胸骨后
可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨,也可达上腹部。
性质:压榨样或锐痛,也可闷痛
特点:常与呼吸有关,常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重。
2)呼吸困难:是心包积液时最突出的症状。
严重的呼吸困难病人可呈端坐呼吸,身躯前倾、呼吸浅速、面色苍白、发绀。
3)全身症状
A.干咳、声音嘶哑及吞咽困难等症状----原因:常因压迫气管、食管而产生
B.发冷、发热、乏力、烦躁、心前区或上腹部闷胀
C.渗液可影响静脉回流,出现体循环淤血表现如颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢水肿等。
4)心包压塞
A.心包积液快速增加可引起急性心脏压塞,出现气促、心动过速、血压下降、大汗淋漓、四肢冰凉
B.严重者可意识恍惚,发生急性循环衰竭、休克等
C.如积液积聚较慢,可出现亚急性或慢性心脏压塞,表现为颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉。
2.体征
1)心包摩擦音:纤维蛋白性心包炎的典型体征
A.部位:多位于心前区,以胸骨左缘第3、4 肋间
B.体位:坐位时身体前倾、深吸气最为明显
C.持续时间:可持数小时或持续数天、数周
心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断
2)心包积液
A.心浊音界向两侧增大,皆为绝对浊音区;
B.心尖搏动弱,且位于心浊音界的内侧或不能扪及
C.心音低钝、遥远;
D.积液大量时可出现心包积液征(Ewart征):即在左肩胛骨下叩诊浊音
闻及因左肺受压引起的支气管呼吸音
3)心包压塞
A.按心脏压塞程度,脉搏可表现为正常、减弱或出现奇脉
B.奇脉:大量积液病人,触诊时挠动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失,呼气时又复原的现象
也可通过血压测量来诊断,即吸气时动脉收缩压下降1OmmHg或更多。
3.并发症
1)复发性心包炎急性心包炎最难处理的并发症
2)缩窄性心包炎 常见于结核性心包炎、化脓性心包炎、创伤性心包炎。
(三)辅助检查
1.化验检查 :感染性心包炎常有白细胞计数增加、血沉增快等。
2.X线检查:肺部无明显充血而心影显著增大是心包积液的X线表现特征
3.心电图
①常有窦性心动过速
②ST段抬高,呈弓背向下,见于除aVR导联以外的所有导联,aVR导联中ST 段压低
③一至数日后,ST段回到基线,T波低平或倒置,持续数周至数月后T波逐渐恢复正常
④心包积液时有QRS低电压
⑤包膜下心房肌受损时可有除aVR和V1导联外P-R段压低
4.超声心动图 对诊断心包积液迅速可靠。
心脏压塞的特征为:
1)右心房及右心室舒张期塌陷;
2)吸气时室间隔左移,右心室内径增大,左心室内径减小。
5.心包穿刺
1)作生物学、生化、 细胞分类、查瘤细胞的检查等,确定病因;
2)缓解心脏压塞症状;
3)必要时在心包腔内给予抗菌或化疗药物等;
6.心包镜及心包活检 有助于明确病因。
(四)治疗原则
1.病因治疗
2.非特异性心包炎的治疗
①非甾体类抗炎药物治疗,可应用数月的时间,缓慢减量直至停药。
②糖皮质激素药物治疗:常用泼尼松。须注意当激素减量时,症状常可反复。
3.复发性心包炎的治疗
秋水仙碱,至少1年,缓慢减量停药。
对顽固性复发性心包炎伴严重胸痛病人,可考虑外科心包切除术治疗。
4.心包积液、心包压塞治疗
① 结核性或化脓性心包炎要充分、彻底引流,提高治疗效果和减少心包缩窄发生率。
②心包积液中、大量,将要发生心脏压塞的病人,行心包穿刺引流。
③发生心脏压塞病人,无论积液量多少都要紧急心包穿刺引流。
④行心包开窗引流。
二、缩窄性心包炎
(一)病因
以结核性心包炎为最常见
其次为化脓或创伤性心包炎
少数病人与急性非特异性心包炎、心包肿瘤及放射性心包炎等有关
(二)临床表现
1.症状:
1)劳力性呼吸困难
2)疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛。
3)可因肺静脉压高而导致症状如咳嗽、活动后气促。
4)心绞痛样胸痛
2.体征
1)颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快
腹水特点:常较皮下水肿出现得早、明显得多,这情况与心力衰竭中所见相反
2)脉搏细弱无力,动脉收缩压降低,脉压变小
3)有时可有房颤
4)心尖搏动不明显,心音减低,少数病人在胸骨左缘第3、4胁间可闻及心包叩击音
(三)辅助检查
1.X线检查
1) 心影偏小、正常或轻度增大
2)左右心缘变直,主动脉弓小而右上纵隔增宽(上腔静脉扩张),有时可见心包钙化。
2、心电图
1)窦性心律,常有心动过速,有时可有房颤。
2)QRS波群低电压、T波低平或倒置。
3.超声心动图 对缩窄性心包炎的诊断价值远不如对心包积液诊断价值
4.右心导管检查
特征性表现:
1)肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、 右心房压力均升高且都在相同或相近高水平
2)右心房压力曲线呈M或W波形,右心室收缩压轻度升高,舒张早期下陷及高原形曲线
(四)治疗原则
1.外科治疗 应尽早施行心包剥离术
2.内科辅助治疗:
1)利尿剂和限盐缓解机体液体潴留,水肿症状
2)对于房颤伴心室率快的病人,可首选地高辛,之后再应用β受体阻滞剂和钙拮抗剂
三、护理问题
1.疼痛 心前区疼痛与心包纤维蛋白性炎症有关
2.气体交换受损 与肺瘀血及肺组织受压有关
3.心排出量减少与大量心包积液妨碍心室舒张充盈有关
4.体温过高 与感染有关
5.活动无耐力 与心排血量不足有关
6.体液过多 与体循环瘀血有关
7.焦虑 与住院影响工作、生活及病情重有关
8.潜在并发症 心包填塞
四、心包炎护理措施
(一)体位与休息
采取半卧位或前倾坐位
对于有胸痛的病人,要卧床休息,保持情绪稳定,不要用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位,以免使疼痛加重
避免受凉,防止呼吸道感染,以免加重呼吸困难症状
(二)病情观察
1.定时监测和记录生命体征
2.观察病人呼吸困难的程度
3.对水肿的观察:
1)有水肿和应用利尿剂治疗病人,准确记录出入量
2)观察水肿部位的皮肤弹性、完整性。
3)定期复查血清钾
(三)用药护理
遵医嘱给予非甾体抗炎药,注意有无胃肠道反应、出血等副作用。
遵医嘱给予糖皮质激素、抗生素、抗结核、抗肿瘤等药物治疗,观察其副作用
(四)饮食护理:给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食,限制钠盐摄入。
(五)心包穿刺术的护理
1.设备、器械准备
2.术前护理
①向病人讲清手术的意义
②必要时术前用镇静剂
建立静脉通道
术前需行超声心动图检查,确定积液量和穿刺部位
③禁食4~6h。协助病人取坐位或半卧位
3.术中护理 术中嘱
①病人勿剧烈咳嗽或深呼吸。
②抽液过程中要注意随时加闭胶管,防止空气进入心包腔。
③抽液要缓慢,第一次抽液量不超过200ml,若抽出液为鲜血时,应立即停止抽液,观察有无心脏压塞征象,准备好抢救物品和药品。
④记录抽出液体量、性质,按要求送化验。
⑤注意观察病人的反应
4.术后护理
①病情观察
②观察穿刺处局部:
A.穿刺部位覆盖无菌纱布,用胶布固定。
B.心包引流时做好引流管护理。
C.注意穿刺处有无渗液,渗液较多时应更换无菌纱布。
D.记录心包积液引流量。
五、健康教育
(一)增强抵抗力
给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食,限制钠盐摄入。
注意防寒保暖,预防呼吸道感染。
(二)坚持药物治疗
(三)积极治疗
对缩窄性心包炎的病人,尽早接受手术治疗。
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