2012年护士资格考试辅导资料+试题练习：心力衰竭病人的护理
指由心脏病变而导致心排血量不能满足全身机体组织代谢需要时出现器官、组织血液灌注不足，肺循环和/或体循环淤血为主要特征的一种临床综合征，又称充血性心力衰竭。
一、慢性心力衰竭病人的护理
心功能分级
根据临床表现和活动能力，心功能分为四级
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分 级
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临床表现
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心功能一级
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体力活动不受限制
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心功能二级
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体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸
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心功能三级
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体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征
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心功能四级
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体力活动重度受限制，休息时亦气急、心悸，有重度脏器淤血体征
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重点记忆心功能分级标准：一级心功能，活动不受限；二级心功能，活动轻受限；三级心功能，活动须谨慎；四级心功能，休息有表现，概括了分级的标准。
（一）病因和诱因
1.病因
（1）心肌损害： 如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病；
心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最常见等。
（2）长期心脏负荷过重
室后负荷（压力负荷）过重，见于高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄等。
室前负荷（容量负荷）过重，可由于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、全身性血容量增多（甲状腺功能亢进症、慢性贫血、妊娠）引起。
2.诱发和加重心力衰竭的因素
（1）感染：特别是呼吸道感染。
（2）生理或心里压力过大：如体力活动过重、精神压力过大、情绪过于激动等。
（3）循环血量增加或锐减 如输液过多过快、摄入高盐食物、妊娠及大量失血、严重脱水等。
（4）严重心律失常：特别是快速心律失常。
（5）治疗不当如洋地黄过量或用量不足、利尿剂使用不当等。
（6）其他水、电解质、酸碱平衡紊乱，合并甲状腺功能亢进，贫血等。
记忆方法：
感染激动心失常
过劳输液负担强
贫血甲亢电紊乱
治疗不当也需防
（二）临床表现
1.早期表现
2.左心衰竭 主要表现为肺循环淤血。症状有以下几个方面：
（1）呼吸困难：心力衰竭的基本表现。最早出现的是劳力性呼吸困难，最典型的是阵发性夜间呼吸困难，严重者可发生急性肺水肿；晚期出现端坐呼吸。
（2）咳嗽、咯血：咳痰呈白色泡沫样，发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰。
原因：为肺泡和支气管淤血所致。
（3）其他症状：由于心排血量降低，患者常感倦怠、乏力，脑缺氧导致头昏、失眠、嗜睡、烦躁等精神症状。
体征：为心率加快、第一心音减弱，有些患者可出现交替脉（为左心衰竭的特征性体征）、两肺底湿啰音和发绀。
3.右心衰竭 主要表现为体循环静脉淤血。
症状：为食欲不振、恶心、呕吐、少尿、夜尿和肝区胀痛等。
体征：
（1）水肿：早期在身体的下垂部位出现凹陷性水肿，可下地活动的患者以足背、内踝和胫前明显，长期卧床的患者以腰背部和骶尾部明显。
（2）颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：
颈静脉怒张：提示静脉压升高；
压迫患者的腹部或肝脏，回心血量增加而使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。
（3）肝脏肿大和压痛：
（4）发绀：由于体循环静脉淤血，血流缓慢使血液中还原血红蛋白增多所致。
4.全心衰竭
（三）辅助检查
1. X线检查
（1）心影大小及外形可为病因诊断提供重要依据。
（2）有无肺淤血及其程度直接反映心功能状态。
2.超声心动图
（1）比X线检查更能准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构情况。
（2）评估心脏功能：射血分数可反映心脏收缩功能，正常射血分数＞50%。
3.有创性血流动力学检查 目前多采用漂浮导管在床边进行，直接反映左心功能。
4.放射性核素检查
（四）治疗原则
1.治疗病因、消除诱因 控制高血压；
应用药物、介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血；
积极控制感染；
纠正贫血；
对于心室率较快的心房颤动，及时复律或控制心室率；
对甲状腺功能亢进症要注意予以纠正。
2.减轻心脏负担
（1）休息：限制体力活动,减轻心脏负荷，是心力衰竭时对患者的基本治疗方法。
（2）饮食：控制饮食中钠盐的摄人量，控制在＜3g／d为宜。水肿明显时应限制水的摄入量。
（3）吸氧：给予持续氧气吸入，流量2～4L／min。
（4）利尿剂应用：
常用的利尿剂有：
1）排钾利尿剂：噻嗪类：（双氢克尿噻、环戊甲噻嗪）；
袢利尿剂（呋塞米、丁尿胺）。
主要副作用：低钠、低钾、低氯血症碱中毒，应同时补充氯化钾或与保钾利尿剂同用。
2）保钾利尿剂：此类利尿剂有：螺内酯（安体舒通）
氨苯蝶啶。
利尿作用弱，常与排钾利尿剂合用以防止低钾的发生。
3.扩血管药物应用：
通过扩张小动脉，减轻心脏后负荷；
通过扩张小静脉，减轻心脏前负荷。
（1）扩张小静脉： 硝酸酯制剂
硝酸甘油，每次0.3～0.6mg舌下含服，可重复使用，重症病人可静脉点滴；
硝酸异山梨醇（消心痛）2.5～10mg舌下含化，每4小时一次或5～20mg口服，每日3～4次。
（2）扩张小动脉的药物：
血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：卡托普利、贝那普利
α1受体阻滞剂：哌唑嗪
直接舒张血管平滑肌的制剂：双肼屈嗪
4.增强心肌收缩力：
强心药物具有正性肌力作用，适于治疗以收缩功能异常为特征的心力衰竭，尤其伴快速心律失常的患者作用最佳。
（1）洋地黄类药物：是临床最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心率作用，在增加心肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量。
1）洋地黄类药物的适应证：
充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快
对室上性心动过速、心房颤动和心房扑动有效。
2）洋地黄类药物的禁忌证：
洋地黄中毒或过量为绝对禁忌证，急性心肌梗死24h内。严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病
3）洋地黄类制剂
速效：毛花苷C（西地兰）静脉注射剂
中效：地高辛 口服
4）洋地黄类药物毒性反应：
易导致洋地黄中毒的情况主要包括：肾功能不全、低血钾、严重缺氧、急性心肌梗死、急性心肌炎引起的心肌损害、年老等情况。
①胃肠道反应：食欲下降、恶心、呕吐等。
②心血管系统反应：是洋地黄类药物较严重的毒性反应，
常出现各种心律失常，以室性期前收缩二联律最常见，尚有室上性心动过速伴房室传导阻滞、窦性心动过缓等。
长期心房颤动患者使用洋地黄后心律变得规则，心电图ST段出现鱼钩样改变，应注意有发生洋地黄中毒的危险。
③神经系统反应：头痛、头晕、视力模糊、黄绿色视等。
（2）其他强心药
1） 受体兴奋剂：为正性肌力药物，常用的有多巴酚丁胺，特别适用于急性心肌梗死伴心力衰竭的患者；
2）磷酸二酯酶抑制剂：常用氨力农、米力农等。
5.应用B受体阻滞剂：常用药物有卡维地洛、美托洛尔等
（五）护理问题
1.气体交换受损：与左心衰竭致肺循环淤血有关
2.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关
3.活动无耐力：与心功能不全、心排出量下降有关
4.潜在并发症：洋地黄中毒
（六）护理措施
1.休息与活动
应根据心功能情况决定活动和休息原则
心功能Ⅰ级：不限制一般的体力活动，但避免剧烈运动和重体力劳动
心功能Ⅱ级：可适当从事轻体力工作和家务劳动，强调下午多休息。
心功能Ⅲ级：日常生活可以自理或在他人协助下自理，严格限制一般的体力活动。
心功能Ⅳ级：绝对卧床休息，生活需要他人照顾。
记忆方法：
一正二轻三受限
四级卧床是关键。
2.病情观察
①注意观察水肿的消长情况：
②监测病人呼吸困难：根据缺氧的轻重程度调节氧流量和给氧方式，一般为2～4L/min，肺心病病人应为1～2L/min持续吸氧。
③密切观察体温、咳嗽、咳痰、呼吸音等的变化：预防和及时发现肺部感染
④排便观察：保持大便通畅。饮食中需增加粗纤维食物，必要时口服缓泻剂或开塞露置肛
注意不能使用大剂量液体灌肠，以防增加心脏负担。
⑤定期监测血电解质及酸碱平衡情况：
⑥观察肢体状况：
3.输液的护理：严格控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿
4.饮食：高蛋白、高维生素易消化清淡饮食
少量多餐，避免过饱
限制水、钠摄入
5.加强皮肤、口腔护理
6.用药护理
（1）使用利尿剂的护理：
排钾利尿剂可致低钾、低钠、低氯，应与保钾利尿剂同时使用
易发生静脉血栓
定期测量体重、记录每日出人量
注意：低钾血症表现：无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等
处理：补充含钾丰富的食物
口服补钾
A.宜在饭后或将水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适
B.静脉补钾时每500ml液体中氯化钾含量不宜超过1.5g
（2）使用洋地黄类药物的护理
1）给洋地黄类药物前应询问患者有无恶心、呕吐听心率：
心率低于每分钟60次
节律发生变化（如由原来规则变为不规则，或由不规则突然变为规则）
应考虑洋地黄中毒可能，立即停药
2）注意不与奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。
3）应严密观察病人用药后毒性反应
4）洋地黄类药物毒性反应的处理
①停洋地黄类药。
②停用排钾利尿剂。
③补充钾盐。
④纠正心律失常。
⑤对缓慢心律失常，可使用阿托品0.5～1.Omg治疗。
（3）使用扩血管药物的护理
硝酸甘油：严格掌握滴速，监测血压变化
ACE抑制剂：预防直立性低血压、皮炎、蛋白尿、咳嗽、间质性肺炎等副作用
7.心理护理
（七）健康教育
1.向病人及其家属讲解
2.指导病人自我护理的方法：
①避免感冒，积极治疗呼吸道感染
②饮食宜清淡、易消化、富营养饮食，少食多餐。
3.帮助病人合理安排活动与休息
4.告知病人应严格遵医嘱服药，不得随意增减或撤换药物
服洋地黄药物：要学会自测脉率
血管扩张剂：改变体位时动作不宜过快，以防止发生直立性低血压
5.指导病人加强病情监测
6.强调病人定期门诊随访
7.育龄妇女应避孕或在医生的指导下控制妊娠与分娩
二、急性心力衰竭
以急性左心衰竭最常见
（一）病因
急性广泛心肌梗死、高血压急症、严重心律失常、输液过多过快等。
（二）临床表现
最常见为左心衰竭，特征性表现：
重度呼吸困难，频率达30～40次／min
咳嗽、咯大量粉红色泡沫痰
患者常极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白，
被迫采取坐位，两腿下垂，双臂支撑以助呼吸。
查体可见心率和脉率增快，两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖区可闻及舒张期奔马律。
（三）治疗原则
1.体位：减少静脉回流，置患者于两腿下垂坐位或半卧位。
2.吸氧：高流量（6～8L／min）吸氧，乙醇（20%～30%）湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气
3.镇静：吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉作用，
4.利尿剂
5.血管扩张剂——
硝普钠缓慢静脉滴注，扩张小动脉和小静脉，严密监测血压，因含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。
硝酸甘油静脉点滴，可扩张小静脉，降低回心血量。
酚妥拉明静脉滴注，扩张小动脉及毛细血管。
6.强心剂——以毛花苷C（西地兰）
重度二尖瓣狭窄患者禁用
急性心肌梗死24小时内一般不宜使用
7.平喘——静脉滴注氨茶碱
8.糖皮质激素——地塞米松
9.应用四肢轮流三肢结扎法
急性心衰治疗记忆方法：
端坐位 腿下垂
强心利尿打吗啡
血管扩张氨茶碱
激素结扎吸氧维
（四）护理问题
1.气体交换受损：与肺水肿有关
2.恐惧：与呼吸困难有关。
3.清理呼吸道无效：与肺淤血、呼吸道内大量泡沫痰有关
4.潜在并发症：心源性休克、呼吸道感染、下肢静脉血栓形成。
（五）护理措施
1.充分休息：协助病人取坐位，双腿下垂
2.吸氧 给予高流量吸氧，6～8L/min。采用20%～30%乙醇湿化吸氧，可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，有利于改善通气。
3.保持呼吸道通畅
2.饮食 应摄取高营养、高热量、少盐、易消化清淡饮食，少量多餐
3.病情监测
4.心理护理
5.用药护理
迅速建立静脉通道，控制静脉输液速度,一般为每分钟20～30滴
用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓
用利尿剂要严格记录尿量，注意水、电解质变化和酸碱平衡情况
用血管扩张剂要注意调节输液速度、监测血压变化，防止低血压的发生
用硝普钠应现用现配，避光滴注，有条件者可用输液泵控制滴速
洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化
（六）健康教育
1.预防诱因
2.控制输液量和速度
3.定期复查，观察病情进展情况
例题
1.某心功能不全病人，不能从事任何体力活动，休息时也乏力、心悸、气急。其心功能属于
A.Ⅰ级
B.Ⅱ级
C.Ⅲ级
D.Ⅳ级
E.代偿期
『正确答案』D
2.提示洋地黄中毒的是
A.心率90次/min
B.呼吸16次／min
C.尿量1500ml/日
D.一个月体重65kg降至60kg
E.心律由原来规则变为不规则
『正确答案』E
王女士，39岁，心脏病史8年。因“急性胃肠炎”输液后出现气促、咳嗽、咯粉红色泡沫痰，查体心率120次/分，两肺底湿性啰音，诊断，心功能Ⅲ级。
1.此病人可能出现了那种情况：
A.急性左心衰竭伴肺水肿
B.右心衰竭
C.风心病急性发作
D.冠心病
E.心肌炎
『正确答案』A
2.病人此时最适宜的体位为
A.端坐位
B.平卧位
C.侧卧位
D.俯卧位
E.头低脚高位
『正确答案』A
3.处理措施不妥的是
A.低流量酒精湿化吸氧
B.快速利尿
C.保持大便通畅
D.记录出入水量
E.吗啡镇静
『正确答案』A
