2012年护士资格辅导资料+试题练习：临终病人的护理
一、概述
（一）死亡的概念
1.死亡是指个体生命活动的永久终止。呼吸停止、心跳停止是传统判断死亡的标准。
2.随着医学科学的发展，传统判断死亡的标准受到了冲击，对心肺功能停止的病人，还可以依靠药物或机器来支持，通过脏器移植技术来替换。现代医学表明：当人的心跳停止时，大脑、肾脏、肝脏并没有死亡，只要大脑功能保持完整性，生命活动就有可能再恢复。因此，目前医学界逐步开始主张将脑死亡作为判断死亡的标准，认为脑死亡后，生命活动将无法逆转。
3.脑死亡的判断标准
（1）不可逆的深度昏迷。
（2）自发呼吸停止。
（3）脑干反射消失。
（4）脑电波平直。
（二）死亡过程的分期
死亡不是生命的骤然结束，是一个逐渐进展的过程，一般分为三期：
1.濒死期又称临终状态，是生命活动的最后阶段。此期由于疾病末期或意外事故而造成人体主要器官生理功能趋于衰竭，脑干以上的神经中枢功能处于抑制或丧失状态，死亡即将发生。此期若得到及时、有效的治疗及抢救，生命仍可复苏。
2.临床死亡期 又称躯体死亡期或个体死亡期，此期中枢神经系统的抑制过程由大脑皮质扩散至皮质下部位，延髓也处于深度抑制状态。临床表现为心跳、呼吸停止，各种反射消失，瞳孔散大，但各种组织细胞仍有短暂而微弱的代谢活动。此期持续时间一般为5～6分钟，若时间过长，则大脑将发生不可逆的变化。此期若得到及时、有效的急救措施，病人生命仍有复苏的可能。
3.生物学死亡期生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。此期整个中枢神经系统和机体各器官的新陈代谢相继终止，出现不可逆变化。此期整个机体已不可能复活。而且，随着此期的进展，会相继出现一些尸体现象，如尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等。
二、临终病人的护理
临终关怀是向临终病人及其家属提供生理、心理、社会等方面的完整照顾，以控制病人症状，缓解其痛苦，保护其自尊，提高生存质量，使临终病人平静、安宁、有尊严地度过人生的最后阶段，同时减轻临终病人家属的精神压力。
（一）临终病人的躯体状况和心理反应
1.临终病人的躯体状况
（1）循环与呼吸方面：临终病人多有循环和呼吸功能减退。常表现为脉搏快而弱、不规则并逐渐消失，血压下降或测不出；病人呼吸频率逐渐减慢，呼吸表浅，可有潮式呼吸、间断呼吸，出现呼吸困难，多有痰鸣音等。
（2）饮食与排泄方面：病人常表现为恶心、呕吐、食欲缺乏、腹胀、便秘及口干、脱水，可出现大小便失禁、尿潴留等。
（3）皮肤与骨骼方面：病人常表现为皮肤苍白、湿冷、四肢冰凉、发绀、肌张力降低、肢体软弱无力，不能进行自主活动。
（4）面容及感知觉方面：濒死病人常表现为希氏面容，即面肌瘦削、面部呈铅灰色、嘴微张、下颌下垂、眼眶凹陷、双眼半睁呆滞、瞳孔固定。病人视力逐渐减退，视力模糊至丧失。语言逐渐混乱、发音困难。而听觉通常最后消失。
（5）神经系统方面：病人常有意识改变，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。
（6）临近死亡的体征：病人各种反射逐渐消失，肌张力减退、丧失，脉搏快且弱，血压逐渐降低甚至测不到，呼吸困难、急促，出现潮式呼吸、间断呼吸、点头样呼吸等。皮肤湿冷，瞳孔散大。通常病人呼吸先停止，随后心跳停止。
2.临终病人的心理反应 临终病人因疾病的折磨及对生的渴望、对死的恐惧，故心理反应十分复杂。美国医学博士伊丽莎白·库勒·罗斯在观察了400位临终病人的基础上，将临终病人的心理反应过程分为五个阶段，即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期与接受期。
（1）否认期：当病人得知自己病重即将面临死亡时，常常没有思想准备，其心理反应为“不，不可能，不会是我！一定是搞错了！这不是真的！”以此来极力否认，拒绝接受事实。继而会四处求医，怀着侥幸的心理，希望是误诊。此期持续时间因人而异，大部分病人能很快度过，也有些人会持续否认直至死亡。
（2）愤怒期：病人通常会生气、愤怒、怨恨、嫉妒，产生“这不公平，为什么是我！”的心理反应。内心的不平衡，使病人常常迁怒于周围的人，向医护人员、家属、朋友等发泄愤怒。
（3）协议期：病人希望尽可能延长生命，以完成未尽心愿，并期望奇迹出现，常常表示“如果能让我好起来，我一定……”。此期病人变得非常和善、宽容，对病情抱有一线希望，能积极配合治疗。
（4）忧郁期：病情进一步恶化，治疗已经无望时，病人往往会产生很强烈的失落感，表现为情绪低落、消沉、退缩、悲伤、沉默、哭泣等，甚至有轻生的念头。病人常要求会见亲朋好友，希望有喜爱的人陪伴，并开始交代后事。
（5）接受期：此时，病人对死亡已有所准备，一切未完事宜均已处理好，因而变得平静、安详。病人因精神和肉体的极度疲劳和衰弱，故常常处于嗜睡状态，情感减退，静等死亡的来临。
（二）临终病人的护理措施
1.躯体支持性护理
（1）改善循环和呼吸功能：严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化以及皮肤颜色、温度等。如病人四肢冰冷，应注意保暖，提高室温，必要时用热水袋；如病人呼吸困难，应立即吸氧，以纠正缺氧状态，并保持呼吸道通畅，必要时吸痰。如病情允许，可采取半坐卧位或抬高头及肩，以扩大胸腔容量，减少回心血量，从而改善呼吸困难；对昏迷的病人，可采取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，以利呼吸道分泌物的引流，防止窒息或发生肺部并发症。
（2）促进食欲，增进营养：护士应了解病人的饮食习惯，注意食物的色、香、味，少量多餐，以增进食欲；给予流质、半流质饮食，以利于吞咽；适当喂食、喂水，必要时通过鼻饲或完全胃肠道外营养，以保证营养供给。
（3）促进舒适
1）协助病人漱口，必要时作好口腔护理，每日2～3次，以保持口腔清洁。
2）加强皮肤护理，防止发生压疮。如病人不能活动，应帮助其采取舒适体位，定时翻身，避免局部长期受压；按摩受压部位，以促进血液循环；保持皮肤及床单位的整洁、干燥，如病人大小便失禁，应注意会阴、肛门部的清洁干燥，如大量出汗，应及时擦洗，勤换衣裤。
3）帮助病人保持头发清洁、发型美观。
（4）减轻感、知觉改变的影响
1）提供安静、空气新鲜的环境，保持适宜的光照，以增加安全感。
2）注意眼部的清洁，及时拭去眼部分泌物，如病人双眼半睁，应定时涂金霉素、红霉素眼膏，并用生理盐水湿纱布覆盖，以防发生角膜溃疡或结膜炎。
3）因听觉通常最后消失，故护理中应注意语言亲切、柔和、清晰，避免在病人床旁讨论病情，以减少不良刺激。如病人视力减退，可配合触摸等非语言性交流，使其感到即使在生命的最后一刻，仍不孤独。
（5）对意识障碍的病人应保障安全，必要时使用保护具。
（6）控制疼痛观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间等，协助病人选择最有效的方法以减轻疼痛。
2.心理护理
（1）否认期的护理：护士应以真诚的态度，保持与病人的坦诚沟通。既要维护病人的知情权，也不要轻易揭穿其防卫机制，使病人逐步适应。同时，对病人的病情，医护人员及家属应注意保持口径一致。经常陪伴病人，使病人感到护士的关心，并坦诚、温和地回答病人的询问，倾听其诉说，维持病人适当的希望。
（2）愤怒期的护理：护士应清楚地认识到病人的发怒是一种有益于健康的正常行为。故应允许病人发怒、抱怨，给病人机会以宣泄心中的忧虑和恐惧；并认真倾听病人的心理感受，理解其不合作的行为；必要时辅以药物，稳定病人情绪；同时做好病人家属的工作，给予宽容、关爱、理解等心理支持。
（3）协议期的护理：护士应主动关心病人，尽量满足其要求，指导病人更好地配合治疗，以控制症状，减轻病人的痛苦；创造良好的环境，指导、协助病人完成角色义务，实现病人的愿望，使其充实地度过生命的最后历程，提高生命质量。
（4）忧郁期的护理：护士应经常陪伴病人，更多地给予同情和照顾，允许病人表达其悲哀的情绪。精神上给予病人支持，尽量满足病人的合理要求，可以安排亲朋好友会面，让家属陪伴在身旁等。同时，应注意安全，观察有无自杀倾向，预防意外发生。
（5）接受期的护理：护士应尊重病人，不强迫与其交谈，减少外界干扰，给病人提供一个安静、舒适的环境，继续陪伴病人，并加强生活护理，使临终病人平静、安详地离开人间。
三、尸体护理
确认病人死亡后，由医生开具死亡诊断书，护士应尽快进行尸体护理。作好尸体护理不仅是对死者人格的尊重，对死者家属也是极大的安慰，是人道主义精神和护理职业道德的体现。护士应严肃认真地进行尸体护理工作，尊重病人的遗愿，满足其亲属的合理要求。
（一）目的
1.保持尸体整洁，姿势良好，易于辨认。
2.给家属以安慰，减轻哀痛。
（二）操作方法
1.评估
（1）死者的诊断、死亡时间、原因、死亡诊断书，是否有传染病。
（2）死者面容，尸体清洁程度，有无伤口或引流管等。
（3）死者的民族、宗教信仰，以及死者家属对死亡的态度。
2.操作前准备
（1）用物准备：治疗盘内备衣裤，包尸单或尸袍，尸体识别卡三张，剪刀，血管钳，梳子，不脱脂棉花适量，绷带，松节油；擦洗用具；有伤口及引流管者备换药敷料；必要时备隔离衣及手套等。
（2）环境准备：安排单独房间或用屏风遮挡，保持安静、肃穆。
3.操作步骤
（1）护士洗手，戴口罩，填写3张尸体识别卡。
（2）备齐用物，携至床旁，大病房用屏风遮挡，以保护其隐私。
（3）劝慰家属暂时离开病房，家属不在应尽快通知。
（4）撤去一切治疗用物，以便于进行尸体护理。
（5）将床放平，尸体仰卧，头下垫一枕头，以防面部淤血变色，两臂置于身体两侧，脱去衣裤，留一大单遮盖尸体。
（6）洗脸，闭合口、眼。如眼睑不能闭合，可用毛巾湿敷或按摩后。将眼睑闭合；如不能闭口，可轻揉下颌或用绷带托起，如有义齿将其装上，以维持尸体良好的外观。
（7）脱去衣裤，擦洗上肢、胸腹部、背部、臀部及下肢；有伤口要更换敷料，有引流管应拔出，再缝合或用蝶形胶布封住并包扎；如有胶布痕迹用松节油擦净。
（8）用棉花将口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道塞住，以防体液外溢，注意棉花不要外露。
（9）将衣裤穿上，梳理头发，撤去大单，将第一张尸体识别卡系于腕部。
（10）将尸体移放于平车的尸单上，用尸单包裹尸体；也可将尸体放入尸袍中，拉上拉链。
第二张尸体识别卡系于尸体腰间的尸单或尸袍上。送至太平间或由太平间来人接走尸体。将第三张尸体识别卡交给太平间工作人员。
（11）到太平间，将尸体置于停尸屉内，并将第三张尸体识别卡系在停尸屉外。
（12）填写死亡通知单，按出院病人护理进行床单位、用物的消毒及文件的处理，体温单上填写死亡时间，并按出院手续办理结账。
（13）清点遗物交给家属。如家属不在，应由两人共同清点，并列出清单，交护士长保存。
（三）注意事项
1.病人死亡后，应由医生开具死亡诊断书，护士尽快进行尸体护理，以防僵硬。
2.尸体识别卡应正确放置，以便于识别尸体。
3.如为传染病病人，应用消毒液清洁尸体，孔道应用浸有1%氯胺溶液的棉球进行填塞，包裹尸体应用一次性的尸单或尸袍，并装入不透水的袋子中，外面作传染标志。
4.护士作尸体护理，态度应严肃、认真，满足家属的合理要求，使其满意。
