2012年卫生高级职称《神经外科》考试辅导资料(9)

脊髓连合切开术

又称脊髓中线纵切术。切断在前连合交叉的到对侧脊髓丘脑侧束去的痛觉纤维。
指征: 双侧的或中线的疼痛,低于胸水平(包括腹部,骨盆,会阴和下肢)
技术:效果：60%患者疼痛完全缓解,28%部分缓解,8%无改善.
并发症: 下肢无力约占8%(通常下运动神经元性,可能由于损伤前角运动神经元)，感觉迟钝几乎见于所有的患者,但持续存在大于数天的患者有约16%(这些患者还有关节位置觉的损害,可能是由于后索的损伤)，膀胱功能异常约12%，性功能障碍可能也存在。还有损伤脊髓前动脉的风险，但少见。

13.1.3 中枢神经系统麻醉药治疗
髓内麻醉药的治疗
这主要是指硬膜外或鞘内给予麻醉药来减轻疼痛。虽然有人推荐膈肌/脐以上疼痛可脑室内给吗啡7（见368页)，但颈部以下的疼痛通常能得到满意的控制。通过”一次性”操作而实现,如在腰椎板切除后将药物注射入硬膜外腔;或者通过硬膜外管或鞘内导管短期持续给药;还可通过应用皮下放置储液囊8进行中期治疗(<60天)或应用可植入性输液泵9长期治疗(如Infusaid®或Medtronic®泵)。这些较全身应用麻醉药的优点有镇静作用和/或精神错乱较少,较少影响胃肠运动(如便秘),以及恶心呕吐少。有效性通常限于约1年,所以对于慢性良性的疼痛不适用。随着时间延长,会因为耐药的增加和/或疾病的进展10而加大剂量，同时相伴有一般麻醉药副作用的增加。

脊髓麻醉药
要求必须无防腐剂(不论是鞘内还是硬膜外用)。可以由药剂师来准备药物（即用足量的无防腐剂0.9%的生理盐水加入1或3gm的硫酸吗啡粉中,配成总量为100ml浓度分别为10或30mg/ml的溶液,然后通过0.22um的滤纸滤过11)。也可以用商品化的药剂如Duramorph® (浓度0.5或1mg/ml) 及Infumorph ® (20ml的安锫浓度为10或25mg/ml),它们可以用无防腐剂的生理盐水稀释至较低浓度。对于全身用麻醉药的交叉耐受存在,在既往未持续静脉大剂量用过麻醉药的患者脊髓麻醉药的效果好（对于曾经大剂量用药的人髓内需要较高的起始剂量)。
副作用包括瘙痒(通常为弥漫性,鼻部最严重),呼吸抑制(通常逐渐加重,易于通过每小时监测而发现，并在频率下降时采取措施),尿潴留及恶心呕吐。

试验性注射
在植入永久性给药系统之前，应该实施试验性的注射来验证疼痛缓解和耐药性。通过经皮插入硬膜外或鞘内导管与外部相连接的泵给药。鞘内导管给药的剂量通常要求为低于硬膜外导管约5-10倍。