卫生高级职称考试眼科正/副高案例题

病历摘要：男性，30岁。主诉：右视力下降１个半月，自觉右眼前有黑影，视物发暗变形，无眼红、眼痛史。三年前左眼曾有同样情况，经治疗约一年视力有恢复。最近患者工作紧张。检查：视力右4.6（0.4），左4.9（0.8）。双外眼未见异常。屈光间质清晰。小瞳眼底检查：双眼视乳头正常，视网膜动脉稍细，静脉正常，右眼黄斑部稍隆起，有黄白色点状物，左眼黄斑部色素紊乱、中心凹光反射暗淡。

提问：为了作出初步诊断，还需作哪些检查？
1.散瞳详查眼底
2.眼眶ＣＴ检查
3.核磁共振检查
4.中心视野检查
5.视诱发电位
6.视网膜电图
7.眼底荧光血管造影
8.眼电图
9.眼部Ｂ超
10.屈光检查

提示：右＋0.50D.S→0.8，左＋0.75D.S→1.2。眼底：右眼黄斑部稍隆起，有黄白色斑点状渗出物，中心凹光反射消失。荧光眼底血管造影：右眼动脉期黄斑区见荧光渗漏，呈“冒烟”扩大。中心视野：右眼中央有８度左右相对性暗点，左眼未见异常。

提问：根据病史及初步检查，考虑双眼患有哪些疾病？
1.双眼远视
2.右眼弱视
3.双眼老年性黄斑变性
4.右眼脉络膜炎
5.右眼中心性浆液性视网膜脉络膜病变（中浆）
6.右眼黄斑囊样水肿
7.右眼视神经视网膜炎
8.左眼陈旧性中心性视网膜脉络膜病变
9.双眼遗传性黄斑变性
10.右眼脉络膜血管瘤

提示：Amsler氏方格表检查：右眼线条弯曲，方格变形，变小约1／3，左眼线条稍呈凹形，方格不缩小。

提问：本病例引起视物变形的病理机制是什么？
1.远视散光
2.复性远视散光
3.黄斑区视网膜下积液，将神经上皮层推起向前弯曲，使视觉细胞间彼此位置发生改变
4.原发性视网膜脱离累及黄斑区
5.黄斑部玻璃疣
6.黄斑囊样水肿
7.黄斑区浆液性视网膜脱离，使视细胞的正常排列平面发生改变
8.黄斑区瘢痕化
9.黄斑区深层出血
10.视网膜神经纤维层束状缺损

提问：本例患者中心暗点出现的原因是什么？
1.右眼黄斑部出血
2.右眼黄斑部水肿
3.右眼黄斑部裂孔
4.右眼黄斑区视网膜神经上皮层脱离
5.右眼黄斑区视网膜色素上皮层脱离
6.右眼球后视神经炎
7.右眼黄斑变性
8.右眼视杆细胞功能损害
9.右眼黄斑区视锥细胞功能损害
10.右眼视网膜神经纤维层束状缺损

提示：荧光素血管造影：右眼黄斑区在动脉期出现一点状荧光渗漏，并逐渐增强与扩散形成磨菇状，至造影晚期仍呈高荧光表现。左眼在动脉早期黄斑区显现斑点状荧光，随背景荧光增强而增强，随背景荧光消退而消失。

提问：根据双眼荧光眼底造影所见，其荧光表现特征是？
1.双眼假荧光
2.右眼荧光素积存
3.右眼荧光渗漏喷出型（烟囱现象）
4.左眼荧光遮蔽
5.左眼巩膜荧光
6.右眼荧光渗漏扩散型（墨渍弥散型）
7.双眼正常血管荧光
8.左眼窗样缺损
9.双眼自发荧光
10.左眼荧光渗漏

提示：本病人发病前曾有工作紧张，无其它全身主诉和体征。

提问：本病的发病原因是？
1.病毒感染
2.遗传
3.血管痉挛
4.内分泌障碍
5.过敏
6.烟酒
7.营养不良及维生素缺乏
8.病因不明
9.细菌感染

提问：本病应与哪些病进行鉴别诊断？
1.老年黄斑变性
2.视盘血管炎
3.Stargardt黄斑变性
4.黄斑囊样水肿
5.球后视神经炎
6.原发性视网膜脱离
7.视网膜色素变性
8.视网膜静脉周围炎
9.视网膜中央静脉阻塞
10.视网膜劈裂症

提示：本病预后好，视力恢复好，局部残留色素上皮萎缩或见脱色素斑。避免精神因素及过劳可以减少复发。

提问：本病目前最有效的治疗方法是？
1.皮质类固醇
2.广谱抗生素
3.维生素类
4.碘剂
5.氩激光
6.钙剂
7.血管扩张剂
8.发热疗法
9.ＹＡＧ激光
10.光化学疗法

提问：有关激光治疗本病，下列方法正确的是？
1.直接光凝：光凝荧光渗漏点处
2.间接光凝：光凝浆液性脱离区内非荧光渗漏点的任何部位
3.光凝点距中心凹不能<2／3PD
4.如荧光渗漏点位于视盘～黄斑束下，则光凝时应降低能量强度
5.光凝黄斑区的任意血管末梢
6.光凝支配黄斑区的小动脉
7.无荧光渗漏的陈旧性中心性视网膜脉络膜病变不宜作光凝
8.光凝支配黄斑区的小静脉
9.光凝黄斑区周围的毛细血管
10.低能量光凝黄斑区中心凹

提问：有关本病的预后，下列叙述正确的是？
1.是一种良性病变
2.多数能自愈
3.药物治疗不能改善预后
4.激光治疗只能缩短病程，不能改善预后
5.多次复发或病程持续较久，可致永久性视力减退
6.大多数病人的视力可恢复到原有水平
7.极少数病人会发生黄斑囊样变性
8.少数患者将继发视网膜脱落
9.如不治疗，最终将导致患眼失明的可能性大
10.大多数病例的视力不能恢复到原有水平

答题思路

病历摘要：男性，30岁。主诉：右眼视力下降１个半月，自觉右眼前有黑影，视物发暗变形，无眼红、眼痛史。三年前左眼曾有同样情况，经治疗约一年视力有恢复。最近患者工作紧张。检查：视力右4.6（0.4），左4.9（0.8）。双外眼未见异常。屈光间质清晰。小瞳眼底检查：双视乳头正常，视网膜动脉稍细，静脉正常，右眼黄斑部稍隆起，有黄白色点状物，左眼黄斑部色素紊乱、中心凹光反射暗淡。
仔细阅读病历摘要：可归纳出以下发病特点：(1)青壮年患者；(2)单眼发病，而另一眼有过类似病史；(3)右眼视力下降，伴眼前黑影，视物变形、变色，测视力0.4；(4)无眼红、眼痛症状；(5)右眼黄斑区有隆起和黄白色点状物；(6)视乳头正常。
根据以上发病特点，可以初步得出如下印象：(1)初步排除视神经疾患；(2)黄斑区病变可能性大；(3)此病可能好发于青壮年，多单眼发病，或两眼可一先一后发病。

提问：为了作出初步诊断，还需作哪些检查？
√1.散瞳详查眼底
×2.眼眶ＣＴ检查
×3.核磁共振检查
√4.中心视野检查
5.视诱发电位
6.视网膜电图
√7.眼底荧光血管造影
8.眼电图
×9.眼部Ｂ超
√10.屈光检查

要充分理解问句含意，即你所选择的检查项目，应当是“为了作出初步诊断”所必需。此问有10项备选答案，其中第1、4、7、10项是正确的。因为，凡怀疑为眼底疾病者，均应当首先散瞳检查眼底，这是一个基本原则。荧光眼底血管造影在眼底病的诊断与鉴别诊断中具有十分重要的作用。视力不正常者，应常规验光，以确认是否存在屈光不正。既然已经怀疑为黄斑疾病，且患者有眼前黑影的主诉，因此作中心视野检查有助于诊断。而第2、3、9项所列的检查不必进行，尤其是眼部CT和核磁共振检查，不仅检查费用昂贵，且在眼底病的诊断和鉴别诊断中并无重要价值，因此，除确有眼内占位性病变之怀疑，否则对一般眼底病是不必作这几项检查的。第5、6、8项属电生理检查，对了解视神经、视网膜的功能状态有重要价值，但不是确诊所必需，所以这几项检查选或不选都不算错。

提示：右＋0.50D.S→0.8，左＋0.75D.S→1.2。眼底：右眼黄斑部稍隆起，有黄白色斑点状渗出物，中心凹光反射消失。荧光眼底血管造影：动脉期右眼黄斑区见荧光渗漏，呈“冒烟样”扩大。中心视野：右眼中央有8度左右相对性暗点，左眼未见异常。

提问：根据病史及初步检查，考虑双眼患有哪些疾病？
√1.双眼远视
×2.右眼弱视
×3.双眼老年性黄斑变性
×4.右眼脉络膜炎
√5.右眼中心性浆液性视网膜脉络膜病变（中浆）
×6.右眼黄斑囊样水肿
×7.右眼视神经视网膜炎
√8.左眼陈旧性中心性视网膜脉络膜病变
×9.双眼遗传性黄斑变性
×10.右眼脉络膜血管瘤

根据病史及提示，诊断已相当明确，即第1、5、8项是正确的，其诊断依据充分。而其它各项均是错误的。右眼视力下降而不能矫正至正常，是由眼底病变所致，而不能用弱视来解释。从患者的年龄、黄斑区病变特点及荧光眼底血管造影表现来看，也不支持老年性黄斑变性，遗传性黄斑变性，黄斑囊样水肿，大泡状视网膜脱离，视神经视网膜炎及脉络膜血管瘤等诊断。
在回答此问时，容易出现的问题是漏答第1项。有的医生认为远视只是中浆的一个表现，或认为远视是次要诊断可以忽略，这显然不符合题意。而应该根据题目的要求，把所有能够成立的诊断均找出来。

提示：Amsler氏方格表检查：右眼线条弯曲，方格变形，变小约1／3，左眼线条稍呈凹形，方格不缩小。

提问：本病引起视物变形的病理机制是什么？
×1.远视散光
×2.复性远视散光
√3.黄斑区视网膜下积液，将神经上皮层推起向前弯曲，使视觉细胞间彼此位置发生改变
×4.原发性视网膜脱离累及黄斑区
×5.黄斑部玻璃疣
×6.黄斑囊样水肿
√7.黄斑区浆液性视网膜脱离，使视细胞的正常排列平面发生改变
×8.黄斑区瘢痕化
×9.黄斑区深层出血
×10.视网膜神经纤维层束状缺损

引起视物变形的原因有多种，而此问强调的是“本病”视物变形的发生机制。因而备选答案中第３、７项是正确的，这两项实际上是同一含意的不同表述。散光、视网膜脱落、黄斑囊样水肿等虽也可引起视物变形，但不是中浆发生视物变形的构成因素。本病不发生视网膜视神经纤维层缺损，也无玻璃疣，伴黄斑出血及瘢痕化者亦极为罕见，所以，这几项也显然不是本病视物变形的原因。

提问：本例患者中心暗点出现的原因是什么？
×1.右眼黄斑部出血
2.右眼黄斑部水肿
×3.右眼黄斑部裂孔
√4.右眼黄斑区视网膜神经上皮层脱离
√5.右眼黄斑区视网膜色素上皮层脱离
×6.右眼球后视神经炎
×7.右眼黄斑变性
×8.右眼视杆细胞功能损害
√9.右眼黄斑区视锥细胞功能损害
×10.右眼视网膜神经纤维层束状缺损

中心视野是检测黄斑及其周围约30度区域的视网膜功能变化情况的。该患者右眼视野有中心暗点，说明黄斑区功能有损害。其发生机制如第4、5、9答案所述，答案第2项由于没有反映病变的实质因而是一个无效答案。而另几项答案均是错误的。
提示：荧光素血管造影：右眼黄斑区在动脉期出现一点状荧光渗漏，并逐渐增强与扩散形成磨菇状，至造影晚期仍呈高荧光表现。左眼在动脉早期黄斑区显现斑点状荧光，随背景荧光增强而增强，随背景荧光消退而消失。

提问：根据双眼荧光眼底血管造影所见，其荧光表现特征是？
×1.双眼假荧光
√2.右眼荧光素积存
√3.右眼荧光渗漏喷出型（烟囱现象）
×4.左眼荧光遮蔽
×5.左眼巩膜荧光
×6.右眼荧光渗漏扩散型（墨渍弥散型）
×7.双眼正常血管荧光
√8.左眼窗样缺损
×9.双眼自发荧光
×10.左眼荧光渗漏

此问主要考核对荧光眼底血管造影知识的掌握情况。所列的10项备选答案，都是荧光眼底血管造影检查的一些基本概念。只有在理解这些基本概念的基础上，才能正确回答上述提问，否则必然会发生错答或漏答。荧光眼底血管造影动脉期于右眼黄斑部见一荧光渗漏点，并迅速扩散形成磨菇状，又称为烟囱冒烟现象，这是中浆的特征性荧光造影表现之一。造影晚期荧光不消退，则称为荧光积存。左眼在动脉早期有斑点状荧光，随背景荧光增强而增强，晚期随背景荧光消退而消失，称之为窗样缺损。因此，答案第2、3、8项是对的，其它各项均是错误的。

提示：本病人发病前曾有工作紧张，无其它全身主诉和体征。

提问：本病的发病原因是？
×1.病毒感染
×2.遗传
×3.血管痉挛
×4.内分泌障碍
×5.过敏
×6.烟酒
×7.营养不良及维生素缺乏
√8.病因不明
×9.细菌感染

本病的病因至今仍未明了，所以只有第8项答案是对的，其它各项均是不正确答案。回答此问时有些考生可能会把以往一些未定论的学说作为选择答案的依据，或者将病因与诱因混为一谈。

提问：本病应与哪些病进行鉴别诊断？
√1.老年黄斑变性
×2.视盘血管炎
√3.Stargardt黄斑变性
√4.黄斑囊样水肿
×5.球后视神经炎
6.原发性视网膜脱离
×7.视网膜色素变性
×8.视网膜静脉周围炎
×9.视网膜中央静脉阻塞
×10.视网膜劈裂症

一般来说，凡是原发于黄斑区的疾病和能波及黄斑区的疾病均应列入鉴别诊断之疾病的范围。黄斑变性和黄斑囊样水肿为主要需进行鉴别诊断的疾病，因此，答案中第1、3、4项是对的。原发性视网膜脱离有时可累及黄斑区，引起黄斑区水肿，但因其另有特征性临床表现，在黄斑疾病的鉴别诊断中意义不大，所以答案6选或不选都不算错。球后视经神经炎，视网膜色素变性，视盘血管炎，视网膜劈裂症等病变一般不累及黄斑区，不应列入鉴别诊断之疾病。视网膜静脉周围炎和视网膜中央静脉阻塞虽可累及黄斑区，但均为以黄斑外视网膜出血为主要表现的疾病，也不应列作鉴别诊断，所以备选答案中第2、5、7、8、9、10项均为错误答案。

提示：本病预后好，视力恢复好，局部残留色素上皮萎缩或见脱色素斑。避免精神因素及过劳可以减少复发。

提问：本病目前最有效的治疗方法是？
×1.皮质类固醇
×2.广谱抗生素
×3.维生素类
×4.碘剂
√5.氩激光
×6.钙剂
×7.血管扩张剂
×8.发热疗法
×9.YAG激光
×10.光化学疗法

目前对本病公认的最有效的治疗方法是氩激光光凝治疗，其它所有治疗方法均未证明有效。

提问：有关激光治疗本病，下列方法正确的是？
√1.直接光凝：光凝荧光渗漏点处
√2.间接光凝：光凝浆液性脱离区内非荧光渗漏点的任何部位
√3.光凝点距中心凹不能<2／3PD
√4.如荧光渗漏点位于视盘～黄斑束下，则光凝时应降低能量强度
×5.光凝黄斑区的任意血管末梢
×6.光凝支配黄斑区的小动脉
√7.无荧光渗漏的陈旧性中心性视网膜脉络膜病变不宜作光凝
×8.光凝支配黄斑区的小静脉
×9.光凝黄斑区周围的毛细血管
×10.低能量光凝黄斑区中心凹

激光治疗本病有两种方法，即直接光凝和间接光凝。但对无荧光渗漏的陈旧性中心性视网膜脉络膜炎不宜作光凝。光凝时必须注意以下两点：(1)光凝点距中心凹不能小于2／3PD；(2)如荧光渗漏点位于视盘－黄斑束下，则应降低能量强度。因此，答案第1、2、3、4、7项是正确的，其它各项均为不正确答案。

提问：有关本病的预后，下列叙述正确的是？
√1.是一种良性病变
√2.多数能自愈
√3.药物治疗不能改善预后
√4.激光治疗只能缩短病程，不能改善预后
√5.多次复发或病程持续较久，可致永久性视力减退
√6.大多数病人的视力可恢复到原有水平
√7.极少数病人会发生黄斑囊样变性
×8.少数患者将继发视网膜脱落
×9.如不治疗，最终将导致患眼失明的可能性大
×10.大多数病例的视力不能恢复到原有水平

本病是一种良性病变，能不治而愈，虽少数病人由于病情多次复发或病情持续过长可致永久性视力减退，极个别甚至可演变为黄斑囊样变性，但就绝大多数病人来说，其视力可恢复到原有水平。激光光凝是目前认为唯一有效的治疗方法，但也只能起着缩短病程的作用，而不能改善预后。因此，答案第1-7项均是对的，只有第8-10项是错误的。

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