2011年卫生高级职称考试普通外科正/副高案例题

病历摘要：患者男性，44岁。呕血三日，急诊入院。病人半年来经常腹胀，食欲不振，厌油、恶心、反酸，日渐消瘦。三天前，因饮酒较多、吃冷硬食物后，出现呕血，共三次，前两次较新鲜，量约 400毫升，后一次为咖啡样，量约150毫升。体检：血压 14／12kPa。消瘦，贫血貌，面颊及前胸部有五枚蜘蛛痣，心肺无异常，肝不大，脾可触及，边缘较韧。

提问：根据病史、体征，病人入院后，首先应作哪些主要检查？
1．血常规
2．肝功能检查
3．血清肝炎抗原检查
4．“B”超检查
5．X线吞钡检查
6．CT扫描
7．肝穿刺细胞学检查
8．AFP
9．放射性核素肝、脾扫描

提示：Hb90g／L，RBC3.2×1012／L，WBC3.6×109／L，血小板40×109／L，肝功能检查：硫酸锌浊度16单位，白蛋白28g／L，球蛋白32g/L，GPT160单位，胆红素定量为25μmol／L，HbsAg(+)。B超检查：肝脏缩小，门静脉增粗，内径为15mm，脾脏轻度肿大。食管吞钡X线检查：钡剂充盈时，可见虫蚀状改变，排空时曲张静脉呈串珠状负影。
提问：为进一步明确上消化道大出血的病因和部位，尚需进行哪些检查？
l．三腔管气囊充气压迫胃底和食管下段，如不再出血，则为食管胃底曲张静脉破裂出血
2．二囊压迫后若抽出血液，胃、十二指肠溃疡与食管胃底曲张静脉破裂出血可能同时存在
3．纤维胃、十二指肠镜检查
4．选择性动脉造影
5．CT扫描
6．放射性核素扫描
7．呕出的血样，进行色、味、残渣检查
8．PTC
9．ERCP

提问：肝硬化门脉高压症合并大出血，临床上有哪些主要特点？
1．脾肿大，脾功能亢进
2．胃底、食道静脉破裂大出血
3．食道粘膜撕裂引起大出血
4．凝血酶原时间延长，出血不止
5. 球蛋白减少，导致腹水形成
6．胆红素和GPT增高
7．白蛋白降低，白／球比例正常
8．X线吞钡检查，可发现静脉曲张
9．腹水，有些病人腹水难以消退
10．严重者可导致昏迷

提问：上消化道大出血，临床上五种常见的病因是。
1．应激性溃疡
2．胃十二指肠溃疡
3．贲门粘膜撕裂综合症
4．胃壁动脉瘤破裂
5．门静脉高压症
6．肝内胆道大出血
7．胃癌
8．胃憩室病
9．食管裂孔疝
10．胃扭转

提问：肝硬化门脉高压症合并大出血的非手术治疗措施以下哪些正确？
1．积极补充血容量，先滴注平衡溶液，后输血
2．平衡液用量不宜过多，与失血量相等为宜
3．输含血小板的血液，可以帮助止血
4．垂体加压素20单位加入5%葡萄糖液200ml中静滴，半小时滴完
5．去甲肾上腺素8mg加入等渗盐水500毫升静滴
6．三腔双囊管气囊压迫止血法可加重出血，不宜采用
7．纤维内窥镜直视下硬化疗法
8．选择性腹腔动脉插管，注入垂体加压素
9．纤维内窥镜直视下喷洒止血药物

提问：使用三腔管应注意哪些事项？
1．病人应平卧
2．管由口下
3．详细检查气囊，有无漏气，管外涂油以便于插入
4．考虑为食管下段静脉破裂大出血时，先将食管气囊充气，后将胃气囊充气
5．气管可置放一周
6．拨管时先排空食管气囊，后排空胃气囊，观察12～24小时，无出血，管缓慢拔出
7．注意误咽引起的吸入性肺炎
8．每隔2日放气一次，预防受压部位粘膜溃烂、坏死

提问：采用外科治疗的适应征和手术方法的选择哪些是正确的？
1．发生大出血，便应采用手术方法止血
2．无黄疽，无明显腹水的病人发生大出血，应争取及时手术
3．合并大量出血者，适合分流术
4. 合并中量出血者，适合断流术
5．术中测门脉压，压力＞3.92kPa，适合分流术
6．术中测门脉压，压力<2.94kPa，适合断流术
7．要控制曲张静脉破裂大出血、保持肝脏血液供应，采用贲门周围血管离断术为宜
8．晚期血吸虫病伴有食管静脉曲张破裂大出血，采用牌切除加断流术为宜

提问：上消化道大出血，术中应常规探查哪些脏器与组织？
1．胃和十二指肠
2．有无肝硬变和脾肿大
3．探查胆囊
4．两侧肾脏
5．有无牌动脉瘤破裂
6．有无腹主动脉破裂
7．空肠上段病变如息肉、血管瘤等

答题思路

病历摘要：患者男性，44岁。呕血三日，急诊入院。病人半年来经常腹胀，食欲不振，厌油、恶心、反酸，日渐消瘦。三天前，因饮酒较多、吃冷硬食物后，出现呕血，共三次，前两次较新鲜，量约 400毫升，后一次为咖啡样，量约150毫升。体检：血压 14／12kPa。消瘦，贫血貌，面颊及前胸部有五枚蜘蛛痣，心肺无异常，肝不大，脾可触及，边缘较韧。

提问：根据病史、体征，病人入院后，首先应作哪些主要检查？
√1．血常规
√2．肝功能检查
√3．血清肝炎抗原检查
√4．“B”超检查
5．X线吞钡检查
6．CT扫描
×7．肝穿刺细胞学检查
8．AFP
×9．放射性核素肝、脾扫描

　　根据病史、体检资料，考生可初步考虑该病人系肝硬化、门静脉高压症所致的食道、胃底静脉曲张破裂出血。答题时要紧紧抓住提问中的“入院后”、“首先”、“哪些”、“主要”检查。也就是请提出门脉高压症并上消化道大出血病人入院后优先安排最必要的检查。急诊血象检查重点了解红细胞、血红蛋白和血小板减少情况。肝功能检查，尽快了解肝功能变化，B超检查了解肝脏大小以及脾肿大的情况。排除肝脏占位性病变，以便尽快辅助诊断。因此备选答案中第1、2、3、4项是正确的。X线吞钡检查，CT肝脾扫描在病情及条件允许的情况下做了也不错。抽血查肝功时顺便查AFP，对诊断及排除肝癌有帮助，但不一定是首先必须的检查，故第5、6、8项作为无效答案。入院后首先安排肝穿刺细胞学检查和放射性核素肝脾扫描等有痛苦、甚至有风险的检查是不对的、且对急诊处理无帮助。该两项检查只能考虑在出血停止、病情稳定、诊断困难（在其它相应检查未能确诊）时进行，此外在大出血急诊情况下做此两项检查，有可能加重病情和延误抢救，显然是不合适的，因此第7、9项是错误的。

提示：Hb90g／L，RBC3.2×1012／L，WBC3.6×109／L，血小板40×109／L，肝功能检查：硫酸锌浊度16单位，白蛋白28g／L，球蛋白32g/L，GPT160单位，胆红素定量为25μmol／L，HbsAg(+)。B超检查：肝脏缩小，门静脉增粗，内径为15mm，脾脏轻度肿大。食管吞钡X线检查：钡剂充盈时，可见虫蚀状改变，排空时曲张静脉呈串珠状负影。

提问：为进一步明确上消化道大出血的病因和部位，尚需进行哪些检查？
√l．三腔管气囊充气压迫胃底和食管下段，如不再出血，则为食管胃底曲张静脉破裂出血
√2．二囊压迫后若抽出血液，胃、十二指肠溃疡与食管胃底曲张静脉破裂出血可能同时存在
√3．纤维胃、十二指肠镜检查
4．选择性动脉造影
×5．CT扫描
×6．放射性核素扫描
×7．呕出的血样，进行色、味、残渣检查
×8．PTC
×9．ERCP

　　纤维内窥镜检查为上消化道出血的部位及病因诊断提供了重要手段，其检出率远高于上消化道X线钡餐检查，并可在直视下取组织活检，作出病理诊断。还可经内窥镜进行硬化剂注射、高频电灼等止血治疗。故多主张在病情允许的前提下行急诊纤维内窥镜检查。该病人临床诊断门脉高压症致食管、胃底静脉曲张破裂大出血可能性大，故可优先考虑应用三腔管气囊充气压迫胃底和食管下段，未再出血、即可确诊为食管胃底曲张静脉破裂出血。如二囊压迫后，仍抽出血液，则胃十二指肠溃疡与食管胃底静脉曲张出血可能同时存在。对上述检查和处理仍不能明确出血部位者，可采用选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影进行出血的定位诊断。但病灶的出血量≥0.5ml／分钟时，才有可能发现出血部位。故此项检查只作为无效答案。而第1、2、3项为正确答案。CT扫描、放射性核素扫描对出血定位诊断无价值。ERCP和PTC检查主要用于阻塞性黄疽的鉴别诊断。所以备选答案中第5、6、7、8、9项是错误的。

提问：肝硬化门脉高压症合并大出血，临床上有哪些主要特点？
√1．脾肿大，脾功能亢进
√2．胃底、食道静脉破裂大出血
×3．食道粘膜撕裂引起大出血
4．凝血酶原时间延长，出血不止
×5．球蛋白减少，导致腹水形成
6．胆红素和GPT增高
×7．白蛋白降低，白／球比例正常
√8．X线吞钡检查，可发现静脉曲张
√9．腹水，有些病人腹水难以消退
√10．严重者可导致昏迷

肝硬化时，门静脉回流受阻，使门脉压增高，导致瘀血性脾肿大。同时门体侧枝循环开放与扩张，出现胃底、食管静脉曲张。X线吞钡检查：钡剂充盈时，可见虫蚀状改变，排空时曲张静脉呈串珠状负影。该曲张静脉常易受粗糙食物损伤或粘膜面溃疡糜烂而破裂，引起急性上消化道大出血。肝硬化的肝细胞损害影响白蛋白合成，致血清白蛋白降低（低于2.6g％），加之门脉高压症致门静脉回流受阻，均可出现腹水。这种腹水较单纯低蛋白腹水更难消退。严重肝硬化；肝细胞功能衰竭致使来自胃肠道有害物质未能被肝细胞去毒而进入体循环，或由于门静脉高压时，内脏侧枝循环建立，胃肠道有害物质绕肝而行入体循环而导致肝昏迷。上述说明备选答案中第1、2、8、9、10项是正确的。上消化道大出血时，如果是肝功能代偿期，血清胆红素、GPT、凝血酶原时间可能正常。但晚期肝硬化，肝功能失代偿时，血清胆红素、GPT增高，凝血酶原时间延长。由于凝血酶原时间延长和血小板减少等凝血机制障碍，出血不易自止，故第4、6项是无效答案。肝硬化使白蛋白合成减少的同时，损伤的肝细胞刺激淋巴系统制造大量的球蛋白，使白／球比例下降，甚至倒置。而食管粘膜撕裂大出血是因剧烈呕吐而产生，不是门脉高压症所致，所以备选答案中第3、5、7项是错误的。

提问：上消化道大出血，临床上五种常见的病因是。
√1．应激性溃疡
√2．胃十二指肠溃疡
×3．贲门粘膜撕裂综合症
×4．胃壁动脉瘤破裂
√5．门静脉高压症
√6．肝内胆道大出血
√7．胃癌
×8．胃憩室病
×9．食管裂孔疝
×10．胃扭转

　　此问主要了解考生对上消化道大出血的临床诊断能力。要求从10项备选答案中选出5种常见的病因。随着纤维胃镜检查的广泛开展，发现胃粘膜病变（应激性溃疡）大出血的发生率现居上消化道大出血的首位，胃、十二指肠溃疡为第二位，门静脉高压症名列第三位，排名第四、第五位的分别是胃癌和胆道大出血。胆道疾病引起的上消化道大出血， 以出血前剧烈的上腹部绞痛为特点。而胃扭转、胃憩室病、食管裂孔疝、贲门粘膜撕裂、胃壁动脉瘤等，均属少见或罕见病，且不一定都发生出血。故不是常见的上消化道出血的病因，故第3、4、8、9、10项是错误答案。

提问：肝硬化门脉高压症合并大出血的非手术治疗措施以下哪些正确？
√1．积极补充血容量，先滴注平衡溶液，后输血
×2．平衡液用量不宜过多，与失血量相等为宜
3．输含血小板的血液，可以帮助止血
√4．垂体加压素20单位加入5%葡萄糖液200ml中静滴，半小时滴完
×5．去甲肾上腺素8mg加入等渗盐水500毫升静滴
×6．三腔双囊管气囊压迫止血法可加重出血，不宜采用
√7．纤维内窥镜直视下硬化疗法
√8．选择性腹腔动脉插管，注入垂体加压素
√9．纤维内窥镜直视下喷洒止血药物

　　食管、胃底静脉破裂大出血是肝硬化的一种严重并发症和主要的死亡原因。其非手术治疗措施包括积极防治休克、止血和降低门脉压。积极补充血容量以防治休克，应先滴注平衡溶液，后输血，一般需补充失血量3倍的平衡液。对于肝功能差不能耐受手术的病人，宜采用三腔管压迫止血，亦可在内窥镜直视下向曲张静脉注射硬化剂和向出血部位喷止血药物。静滴垂体后叶素可使内脏小动脉收缩或肝内动脉至门静脉分流关闭，使门静脉压降低而止血，常用剂量 20单位加入5%葡萄糖液 200ml中静滴，半小时滴完，必要时2—4小时可重复使用。选择性腹腔动脉插管注入垂体后叶素可使腹腔内血管痉挛，进入门静脉的血量减少，因而门静脉压下降。此法有药物用量小、作用快、对全身影响少的优点。上述说明备选答案中第1、4、7、8、9项是正确的。显然第2、6项是错误的。此时输血的主要目的是抗休克和纠正贫血，对门静脉高压出血的止血帮助不大。去甲肾上腺素能兴奋血管α受体，使血管收缩。静滴可使全身外周血管收缩，血压上升，不利止血。且静滴8mg用量很大，可引起全身重要脏器缺血。而应用去甲肾上腺素8mg加入生理盐水100ml中口服或胃管注入，使胃粘膜血管收缩，门脉压下降（5cmH2O），可达到止血效果。去甲肾上腺素在肠内被碱性肠液迅速破坏，不易吸收，既使部分吸叫入门静脉，在肝内被迅速代谢掉，故不引起全身动脉压的明显改变，所以第5项也是错误的。第3项为无效答案。

提问：使用三腔管应注意哪些事项？
×1．病人应平卧
×2．管由口下
√3．详细检查气囊，有无漏气，管外涂油以便于插入
×4．考虑为食管下段静脉破裂大出血时，先将食管气囊充气，后将胃气囊充气
×5．气管可置放一周
√6．拨管时先排空食管气囊，后排空胃气囊，观察12～24小时，无出血，管缓慢拔出
√7．注意误咽引起的吸入性肺炎
×8．每隔2日放气一次，预防受压部位粘膜溃烂、坏死

插三腔管应注意的事项主要有；插管前要仔细检查其气囊有无漏气，管外壁涂油，便于插入，病人取半坐卧位，管由鼻插入，插至胃腔后应先将胃气囊充气，后行食道气囊充气。一般压迫48小时放松气囊，观察24小时不再出血再拔管，拔管前应先口服石腊油20至30ml，以减少拔管时对食道粘膜的损伤。安置压迫时间不宜超过72小时，压迫过久，可引起食管粘膜坏死，压迫期间，应经常检查气囊有无漏气并防止气囊被拉出至喉部时引起窒息。如果误咽，可引起吸入性肺炎。综上所述，备选答案中只有第3、6、7项是正确的，其它5项均是错误的。

提问：采用外科治疗的适应征和手术方法的选择哪些是正确的？
×1．发生大出血，便应采用手术方法止血
√2．无黄疽，无明显腹水的病人发生大出血，应争取及时手术
×3．合并大量出血者，适合分流术
×4．合并中量出血者，适合断流术
×5．术中测门脉压，压力＞3.92kPa，适合分流术
×6．术中测门脉压，压力<2.94kPa，适合断流术
√7．要控制曲张静脉破裂大出血、保持肝脏血液供应，采用贲门周围血管离断术为宜
√8．晚期血吸虫病伴有食管静脉曲张破裂大出血，采用牌切除加断流术为宜

　　按照 Child肝功能分级标准可分为 A、 B、 C三级和中华医学会制订的门静脉高压症肝功能分级标准分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三级。血清胆红素、血清白蛋白、谷丙酶、凝血酶原时间、腹水及神经系统症状等均是判断肝功能标准的重要指标。凡A、B级或Ⅰ、Ⅱ级病人一般可安全地通过手术，而C级或Ⅲ级者手术危险性较大，不宜手术。对于无黄疽、无明显腹水的病人属肝功能代偿期，肝功能分级属A级或I级，发生大出血，应及时手术治疗。而无论黄疽、腹水存在与否，只要发生大出血，便应采用手术止血显然是错误的。食管、胃底静脉曲张破裂大出血术式的选择，一是要了解肝功能能耐受哪种术式。一般说A级或I级才有分流条件，而B级或Ⅱ级只具备断流条件。二是要考虑是窦前梗阻还是窦后梗阻。窦前梗阻由于基本上不存在肝动脉血经动脉交通支向门静脉逆流，肝脏仍能保持较高的血流量，分流后对肝血流的影响亦较小。故窦前梗阻应选用分流术。窦后梗阻的肝血流出道已经受阻，不同程度的肝动脉向门静脉的逆流已经存在，肝血流量已经降低，分流术后将使肝血流量进一步降低，很易发生肝性脑病及肝衰。所以窦后梗阻不宜采用分流术，应以断流术为主。其出血量大小与门静脉压高低及破裂程度有关，但大出血时门静脉压可暂时降低，所以按出血量大小和门静脉压高低去决定分流或断流术是不太科学的。对于B级病人，采用贲门周围血管离断术，既能控制曲张静脉大出血，又能保持肝脏血供，且手术创伤较小，恢复较易。晚期血吸虫病人，脾脏多极度肿大，脾切除降低门静脉压效果明显，故行脾切除加断流术止血效果好，一般不需行分流术。备选答案中第2、7、8项是正确的，而第l、3、4、5、6项是错误的。

提问：上消化道大出血，术中应常规探查哪些脏器与组织？
√1．胃和十二指肠
√2．有无肝硬变和脾肿大
√3．探查胆囊
×4．两侧肾脏
×5．有无牌动脉瘤破裂
×6．有无腹主动脉破裂
√7．空肠上段病变如息肉、血管瘤等

上消化道大出血，术中应对上腹腔脏器进行全面探查，重点要放在上消化道大出血的五种常见的病因上。针对该病人，首先应探查肝脏的大小，病变的性质和程度，有无肿瘤。探查肝门了解有无门静脉血栓。其次探查脾脏大小及与周围组织的关系、粘连情况和侧枝循环形成的情况。再探查胃、十二指肠有无慢性溃疡及肿瘤，胃底有无静脉曲张。十二指肠球后壁溃疡可致上消化道大出血，故尤应重点仔细检查。临床怀疑胆道大出血，术中探查胆囊张力大时，还应行胆囊穿刺了解有无血性胆汁。在无法确定出血部位时，可在胃前壁切开（戳洞）行胃腔控查。必要时术中行纤维胃镜检查，寻找出血灶。部分空肠上段病变大出血亦可出现呕血，故术中需常规探查上段空肠。双肾病灶与上消化道大出血关系不大，不需要探查、腹主动脉瘤破裂和脾动脉瘤破裂均与答题探查哪些脏器与组织不符，且破裂出血表现为腹内大出血，故第4、5、6项是错误的。第1、2、3、7项是正确的。