2011年卫生高级职称考试妇产科正/副高案例题

病历摘要：患者女性，35岁。孕1产0。停经8个月，胎动4个月，双下肢浮肿10余天，双手指发胀，但无头晕、眼花、头痛等不适。门诊检查：血压19.20／13.87kPa（144／104mmHg），体重69kg，下肢凹陷性水肿（士）。血红蛋白110g／L；白细胞计数6×109／L，尿蛋白（十）。
提问：入院应先重点进行哪些检查？
1．监测血压
2．尿E3检测
3．红细胞压积
4．眼底检查
5．肝肾功能测定
6．腹部B超检查
7．羊膜镜检
8．24小时尿蛋白定量
9．心电图

提示：红细胞压积34％，眼底A：V一1：2，尿蛋白定量1.5g/24h。

提问：主要诊断应考虑什么？
1．妊娠 32周，高龄初产，轻度妊高症
2．妊娠32周，高龄初产，原发性高血压
3．妊娠 32周，高龄初产，重度妊高症先兆性子痫
4．妊娠32周，高龄初产，中度妊高症
5．妊娠 32周，高龄初产，慢性肾炎
6．妊娠 32周，高龄初产，子痫

提问：对该病人最好采取哪些治疗措施？
1．平卧位
2．25％硫酸镁20～25g／日，静滴
3．低盐饮食
4．降压
5．利尿
6．左侧卧位
7．镇静
8．扩容治疗

提示：患者每日用25％硫酸镁20～25g静滴。

提问：每次用硫酸镁前应该做哪些有关检测和准备？
1．膝反射必须存在
2．膝反射必须正常
3．呼吸每分钟不少于12次
4．呼吸每分钟不少于16次
5．尿量每小时不少于 25ml
6．尿量每小时不少于 35ml
7．必须备有解毒的钙剂
8．必须备有解毒的钠剂

提示：患者入院一周，复查红细胞压积为44％，加用低分子右旋糖苷 500ml／日静滴，以扩容治疗。持续用药2周后产妇出现头痛、眼花、恶心、呕吐。当天血压21.33～22.13/14.14～16.00kPa（160～166／106～120InmHg）。22：00突然出现心悸、气促、端坐呼吸、胸闷、咳嗽，并咳白色泡沫淡。检查：两肺底部可闻湿罗音，心律齐，心率 128次／分。

提问；根据以上提示，结合病情变化，应重新考虑什么诊断？
1．重度妊高症，子痫
2．中度妊高症
3．急性肺水肿
4．胎盘早期剥离
5．重度妊高症，先兆子痫
6．胎儿宫内发育迟缓
7．急性左心衰

提问：对该病人应做哪些紧急处置？
1．左侧卧位
2．给氧3～5升／分
3．给氧6～8升／分
4．安体舒通25mg，3次／日，口服
5．速尿20～40mg静推
6．西地兰0.2 mg静推
7．硝酸甘油lmg含服
8．吗啡3～5mg静注

提问：急性肺水肿的急救治疗原则应包括哪些？
1．急诊床边拍胸片
2．应用强心药
3．利尿
4．扩张动脉血管
5．扩张静脉血管
6．吸氧
7．镇静
8．用β阻滞剂减慢心率，以减少心肌耗氧量

提示：入院以来对病人采用了镇静、降压、扩容治疗三周，主要的征象及辅助检查变化为：

　　 第一周 　　　　　　 第二周
血压 19.20/13.06～17.07/12.00kPa 18.13/12.00～21.07/13. 06kPa

（144／98～128／90mmHg） 　　　（136／90～158／98mmHg）
第三周
19.20／13.06～23.20／13.06 kPa（144／98～174／98mmHg）

第一周 第二周 第三周
水肿 士～十 十十 十十十
体重 69 71 74
红细胞压积 44 39 41

提问：此病人出现“急性左心衰”主要的诱因是什么？
1．硫酸镁用量不足
2．产妇营养不良
3．未用利尿剂
4．扩容治疗是错误的
5．重症妊高症引起肾功损害
6．输入晶体液过多，水钠潴留

提问：重症妊高症诱发常见的产科情况有哪些？
1．早产
2．前置胎盘
3．胎盘早剥
4．DIC
5．新生儿黄疸
6．死产率高于正常妊娠
7. 新生儿窒息
8．胎儿宫内发育迟缓
9．脐带脱垂

提示：腹部B超显示胎儿双顶径8.6cm，羊水平段4cm，病人已连续3天用地塞米松10mg静注。

提问：该病人应采取下述哪种中止妊娠的方式？
1．当发现“急性左心衰”立即行剖宫产
2．病情完全控制后可行引产，促其阴道分娩
3．继续用药控制病情待足月分娩
4．心衰控制后即行剖宫产
5．引产失败后再行剖宫产

答题思路

病历摘要：患者女性，35岁。孕1产0。停经8个月，胎动4个月，双下肢浮肿10余天，双手指发胀，但无头晕、眼花、头痛等不适。门诊检查：血压19.20／13.87kPa（144／104mmHg），体重69kg，下肢凹陷性水肿（士）。血红蛋白110g／L；白细胞计数6×109／L，尿蛋白（十）。

详细阅读病历摘要，可归纳出以下特点：①女性，35岁；②以妊娠8个月为主诉，突出的是高血压，蛋白尿（十），下肢凹陷性水肿（士）
提问：入院应先重点进行哪些检查？
√1．监测血压
×2．尿E3检测
√3．红细胞压积
√4．眼底检查
√5．肝肾功能测定
×6．腹部B超检查
×7．羊膜镜检
√8．24小时尿蛋白定量
√9．心电图

在答此问前要理解提问有几个关键词，“先”、“重点”、“哪些检查”，这就向考生提出了应选择最必要的检查，以尽快辅助诊断。此间有9项备选答案。其中第1、3、4、5、8、9项是正确的。因为门诊测血压19.20／13.87kPa（144／104mmHg），仅反映当时的情况。而监测病人血压的动态变化是十分必要的，至少1次／12小时，必要时1次/6小时。而红细胞压积、眼底检查、肝肾功能测定、心电图和24小时尿蛋白定量是为了了解病人的血液浓缩程度、视网膜动静脉比例和肝、肾、心功能损害的情况，从几个不同侧面判断病人妊高症的严重程度，并对确定诊断、估计病情、决定处理有重要参考价值。而第2、6、7项备选答案是不必急于重点进行的。

提示：红细胞压积34％，眼底A：V一1：2，尿蛋白定量1.5g/24h。

提问：主要诊断应考虑什么？
×1．妊娠 32周，高龄初产，轻度妊高症
×2．妊娠32周，高龄初产，原发性高血压
×3．妊娠 32周，高龄初产，重度妊高症先兆性子痫
√4．妊娠32周，高龄初产，中度妊高症
×5．妊娠 32周，高龄初产，慢性肾炎
×6．妊娠 32周，高龄初产，子痫

此问的关键是要回答“主要诊断考虑什么？”而不是考虑可能有哪些疾病。根据病史，35岁女性停经8个月、孕１产0，作出妊娠32周，高龄初产的诊断不难。病史中未提及既往是否有原发性高血压及慢性肾炎病史。再者提示血压及眼底的变化不支持原发性高血压。而慢性肾炎病人尿中常常出现的管型及非蛋白氮的变化又未提及。这样第2、5项备选答案可被筛除。病人无抽搐史，也就是说无子痫发作史，而提示中血压、水肿、蛋白尿的变化又不支持第1、6项备选答案。从病史和检查结果综合分析，第4项诊断是应主要考虑的。

提问：对该病人最好采取哪些治疗措施？
×1．平卧位
√2．25％硫酸镁20～25g／日，静滴
×3. 低盐饮食
√4．降压
×5．利尿
√6. 左侧卧位
√7. 镇静
×8．扩容治疗

此问第1项备选答案“平卧位”不合适，应采取第6项备选答案“左侧卧位”。因为妊娠子宫多右旋，左侧卧位可纠正右旋的子宫，解除其对下腔静脉及右肾血管的压迫，有利于改善子宫胎盘的血液循环，增加尿及钠的排泄，是治疗妊高症的重要环节之一。第3项备选答案，目前认为食盐不必严格控制，否则长期低盐饮食可引起低钠血症，而致严重电解质紊乱。另外孕妇食欲减退，影响蛋白质摄入，对母儿不利。第2、4、7项备选答案，即“解痉”、“降压”、“镇静”是中度妊高症最基本的治疗措施。第8项备选答案“扩容治疗”是否适用于此病人？当重度妊高症伴有血容量减少、血液浓缩时，扩容治疗可以增加血容量，改善微循环，增加子宫、胎盘血流灌注，改善胎儿宫内缺氧。而此病人为中度妊高症，红细胞压积34％，故无扩容指征，第 8项治疗暂不宜采用。既往传统的“利尿治疗”目前认为会使血管内水分和电解质丢失，加重原本已存在的电解质紊乱，加重血容量不足而使病情加剧。除非病人有肺水肿、脑水肿或心衰的情况。

提示：患者每日用25％硫酸镁20～25g静滴。

提问：每次用硫酸镁前应该做哪些有关检测和准备？
√1．膝反射必须存在
×2．膝反射必须正常
×3．呼吸每分钟不少于12次
√4．呼吸每分钟不少于16次
√5．尿量每小时不少于 25ml
×6．尿量每小时不少于 35ml
√7．必须备有解毒的钙剂
×8．必须备有解毒的钠剂

硫酸镁应用60余年不衰，仍被公认为最好的解癌药物，其作用于周围血管神经肌肉交接处、抑制神经末稍对乙酸胆碱的释放，阻断神经和肌肉的传导，从而解除颅内血管的痉挛，改善脑细胞的缺氧现象，降低颅内压，消退脑水肿，预防或抑制抽搐；解除肾血管的痉挛，增加肾小球滤过率，增加尿量；解除子宫内血管平滑肌痉挛，改善子宫胎盘血流。另外，镁离子对中枢神经细胞有麻醉特性，
可降低中枢神经细胞的兴奋性，预防及制止抽搐。但如过量会适得其反，引起四肢瘫软无力，甚至呼吸、心跳抑制而死亡。为了安全用药制定了用药前检测措施。只要了解硫酸镁的作用机理，第1项备选答案很易选择，而第4、5项备选答案的数字也是简单易记的。钙离子能与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子的继续结合，从而防止中毒现象的进一步加深，故应备10％葡萄糖酸钙针剂，以防硫酸镁中毒时作静注急救之用。此题第1、4、5、7项备选答案是正确的。回答此问要特别注意第2项备选答案是错误的。因为膝反射正常并不包括膝反射亢进，实际上膝反射亢进是可以使用该药的。所以，使用该药并不局限于“膝反射必须正常”。
提示：患者入院一周，复查红细胞压积为44％，加用低分子右旋糖苷 500ml／日静滴，以扩容治疗。持续用药2周后产妇出现头痛、眼花、恶心、呕吐。当天血压21.33～22.13/14.14～16.00kPa（160～166／106～120InmHg）。22：00突然出现心悸、气促、端坐呼吸、胸闷、咳嗽，并咳白色泡沫淡。检查：两肺底部可闻湿罗音，心律齐，心率 128次／分。

提问；根据以上提示，结合病情变化，应重新考虑什么诊断？
×1．重度妊高症，子痫
×2．中度妊高症
√3．急性肺水肿
×4．胎盘早期剥离
√5．重度妊高症，先兆子痫
×6．胎儿宫内发育迟缓
√7. 急性左心衰

　　此问关键是“结合病情变化”、“重新考虑什么诊断？”而不是可能有哪些诊断。此病人入院治疗3周、病情未能控制，反而出现头痛、眼花、恶心、呕吐等自觉症状。自觉症状的出现是由于脑血管痉挛影响局部血、氧供应引起的脑水肿所致。由于出现这些症状，诊断由“中度妊高症”转变为“重度妊高症”，先兆子痫。当晚22：00病人突发心悸、气促、胸闷、端坐呼吸、咳白色泡沫痰。体检：两肺底湿性罗音，心率128次／分。这是“急性肺水肿”、“急性左心衰”的临床症状和体征，选第3、5、7项备选答案是对的。至于第4、6项备选答案，病史中未予以提示，尚无诊断的依据，所以是错误的。由于病人未发生抽搐，故第1项备选答案也是不正确的。

提问：对该病人应做哪些紧急处置？
×1．左侧卧位
×2．给氧3～5升／分
√3．给氧6～8升／分
×4．安体舒通25mg，3次／日，口服
√5．速尿20～40mg静推
√6．西地兰0.2 mg静推
√7．硝酸甘油lmg含服
√8．吗啡3～5mg静注

　　此问是测试相关专业的知识。对于妇产科医师，内、外科知识均应具备。因此要求考生在平时的工作中要注意积累，特别应重视相关专业的知识。此问第1项备选答案“左侧卧位”对该病人不合适。“急性左心衰”病人应取坐位或半卧位，以减少静脉回心血量。所以第l．项答案是错误的。此病人应高流量给氧6～8升／分，必要时面罩加压给氧或正压给氧。3～5升／分氧流量不足，所以第2项备选答案是错误的，第3项备选答案正确。安体舒通是低效利尿剂，用药后24小时才出现利尿作用，2～3天才达利尿高峰，对于此病人不能解“燃眉之急”。选用高效利尿剂速尿，静脉给药，5～10分钟后开始出现利尿作用，15～20分钟可达利尿峰值，以减少血容量，减轻心脏负担。所以第4项备选答案的用药不合适，而第5项备选答案正确。强心药物西地兰静推是正确的，可加强心肌收缩力、减慢心律。而硝酸甘油舌下含服可迅速扩张静脉床，减少回心血量。吗啡可减轻烦躁不安和呼吸困难，并可扩张周围静脉减少回心血量。所以第6、7、8项备选答案也是正确的。

提问：该病人急性肺水肿的急救治疗原则应包括哪些？
×1．急诊床边拍胸片
√2．应用强心药
√3．利尿
√4．扩张动脉血管
√5．扩张静脉血管
√6．吸氧
√7．镇静
×8．用β阻滞剂减慢心率，以减少心肌耗氧量

　　此问关键考考生急救治疗原则。第1项备选答案急诊床边拍胸片为非必须的，因为单凭病史、症状、体征足以确诊。而第2～7项是必须选用的，急性肺水肿的根本原因是心肌的收缩力下降，心脏负荷（前、后负荷动）加重。用强心药增加肌收缩力，利尿及扩张静脉血管可减轻心肌前负荷，扩张动脉血管可减轻心脏后负荷，促使心衰好转。吸氧可增加氧分压，保证大脑及心肌本身有适当的血氧供应。急性肺水肿由于症状较重，患者可处于极度紧张状态，呼吸极度困难，以致于交感神经兴奋，心率加快，均增加心脏负担，使心衰不易治疗，故需用镇静药，阻断恶性循环。而第8项备选答案，用β阻滞剂虽可减慢心率，减少心肌耗氧量，但在急性肺水肿者，因β阻滞剂可抑制心肌收缩力，加重心衰，所以是禁用的。

提示：入院以来对病人采用了镇静、降压、扩容治疗三周，主要的征象及辅助检查变化为：
第一周 第二周
血压 19.20/13.06～17.07/12.00kPa 18.13/12.00～21.07/13. 06kPa

（144／98～128／90mmHg） （136／90～158／98mmHg）
第三周
19.20／13.06～23.20／13.06kPa（144／98～174／98mmHg）

第一周 第二周 第三周
水肿 士～十 十十 十十十
体重 69 71 74
红细胞压积 44 39 41

提问：此病人出现“急性左心衰”主要的诱因是什么？
×1．硫酸镁用量不足
×2．产妇营养不良
√3．未用利尿剂
×4．扩容治疗是错误的
×5．重症妊高症引起肾功损害
×6．输入晶体液过多，水钠潴留

　　病人治疗三周主要征象及辅助检查变化有以下几个特点：①收缩压逐渐上升，舒张压上升不明显；②水肿逐渐加重；③体重增加明显，3周内增加5公斤；④红细胞压积好转。对于妊高症患者来讲，舒张压的上升较之收缩压更为重要。舒张压反映小动脉的痉挛状态，而收缩压反映心输出量的增加。病人病情转重，甚至出现“急性左心衰”而未发生抽搐，每日20～25硫酸镁对于病人起到了较好的解痉作用。收缩压逐渐升高，说明低分子右旋糖苷扩容，将组织间隙中的水分“拉入”循环血中，血液粘稠度改善，红细胞压积好转。但是由于血循环量增加，回心血量增加，心输出量增加，心脏负担加重。病人水肿由入院时±变为+++。体重在3周内增加5kg，大大超出了正常时每周0.5kg的增重数，另外病人出现头痛、恶心、呕吐等脑水肿引起的症状，说明短期内病人体内大量水钠潴留。低血容量是重度妊高症的主要病理生理变化之一，扩容治疗可以增加血容量，改善血液粘稠度，改善微循环，改善组织灌注从而改善胎盘灌注，纠正胎儿宫内缺氧。但是另一方面组织间隙中大量水份进入血循环，增加了心脏的前负荷。虽然扩容可增加肾脏的滤过量而增加尿量，但是中、重度妊高症患者肾血流量或肾小球滤过率早已大大低于非孕水平。当心脏超负荷时则出现“急性左心衰”。妊高症的治疗原则是在解痉的基础上扩容，在扩容的基础上脱水。虽然前阶段的治疗是正确的，由于未在适当的时候利尿，而“功亏一篑”。第1、2、4、5、6项备选答案均不是主要诱因。第3项备选答案是正确的。

提问：重症妊高症诱发常见的产科情况有哪些？
√1．早产
×2．前置胎盘
√3．胎盘早剥
√4．DIC
×5．新生儿黄疸
√6．死产率高于正常妊娠
√7. 新生儿窒息
√8．胎儿宫内发育迟缓
×9．脐带脱垂

　　如果清楚了解全身小动脉痉挛为妊高症的基本病变，那么顺藤摸瓜，由此而诱发的一系列产科情况可了如指掌。由于血管痉挛、狭窄，血液处于高凝状态，血浆纤维蛋白元及凝血因子成倍增加而导致弥漫性血管内凝血（DIC）。由于胎盘底蜕膜小动脉痉挛，引起毛细血管缺血坏死、破裂出血，而至胎盘后血肿引发胎盘早剥。而胎盘血管痉挛，胎盘血流量减少，长期供血不足，胎儿长期生长于缺血缺氧的环境而致宫内发育迟缓，病情严重者甚至宫内死亡。由于胎儿长期生长于缺氧环境中，对于产程的耐受性较正常妊娠的胎儿差，出生时易发生窒息。重度妊高症由于病情危重，为避免危及母儿生命，常常须提前结束分娩，特别是先兆子痫及子痫病人，不能维持至足月。所以以上第1、3、4、6、7、8项为正确答案。而第2、5、9项与妊高症关系不大。

提示：腹部B超显示胎儿双顶径8.6cm，羊水平段4cm，病人已连续3天用地塞米松10mg静注。

提问：该病人应采取下述哪种中止妊娠的方式？
×1．当发现“急性左心衰”立即行剖宫产
×2．病情完全控制后可行引产，促其阴道分娩
×3．继续用药控制病情待足月分娩
√4．心衰控制后即行剖宫产
×5．引产失败后再行剖宫产

　　病人为“重度妊高症合并急性左心衰”，在未控制心衰情况下，无论是阴道分娩还是剖宫产都是不适宜的，会更加重心脏负荷而致母婴双亡。用药物可控制心衰，并改善脑、肝、肾各脏器功能，但药物治疗仅仅是暂时的措施，终止妊娠、排空子宫对于重度妊高症及防止心衰再次发生才是根本治疗。如果让胎儿在缺血缺氧高危环境中再生活5周则害处更大，只有迅速脱离此环境，生存希望才大。胎儿双顶径已达8.6cm，估计胎儿有2000g左右，又用了3天地塞米松促胎肺成熟，这对胎儿成活更有利。鉴于产科手术及麻醉技术的改进，以及多种类有效抗生素的使用，使孕母能以剖宫产方式迅速、安全结束分娩。而引产，阴道分娩有可能再次诱发心衰，甚至导致子痫的发作。所以当心衰控制后应即行剖宫产。