卫生高级职称人机对话考试《普通内科》试题库(四)

　　【诊断】

　　从起病到确诊往往延搁5～10年，诊断主要根据身高、典型面貌、肢端肥大、内脏增大、内分泌代谢紊乱证据和影像学检查异常。肢端肥大症为缓慢进展，累及心血管、代谢和骨骼关节肌肉的疾病，早期诊断有一定困难。24小时GH水平总值较正常值高出10～15倍，GH分泌脉冲数增加2～3倍，基础GH水平增加达16～20倍（正常值<5μg/L)；IGF-1（正常值<2.5ng/ml)升高可反映24小时GH分泌总体水平，可作为筛选和疾病活动性指标，也可作为本症治疗是否有效的指标。TRH、LHRH兴奋试验可有GH反常升高；GHRH、生长抑素不能改变GH水平；葡萄糖负荷（100g)后GH不能降低到正常值（0～5μg/L)，可反而升高。下丘脑垂体区CT、MRI对诊断有较大帮助；CT、MRI不仅适用于颅脑病变而且亦可探查胸腔、腹腔等部位的病变。为确定本症患者是否还有腺垂体其他功能改变需要做整个垂体的功能检测如PRL、FSH/LH、TSH、ACTH及其相应靶腺功能测定。应与厚皮性骨膜病（pachydermoperiostosis)鉴别。类肢端肥大症（acromegaloidism)无肿瘤和生化激素异常，GH<1μg/L，无IGF-1异常升高。

　　【治疗】

　　本症是一种慢性进展性疾病，可因心血管病和呼吸道疾患而使死亡率增加2～3倍。治疗生长激素分泌瘤，一是解决占位性病变所引起的体征和症状，如头痛、视力改变；二是将GH分泌和IGF-1水平转为正常，尽可能保存腺垂体功能，具体指标是血清IGF-1降为正常，葡萄糖负荷后血GH可转为正常（<10μg/L甚至<5μg/L)。治疗主要措施有三：

　　（一)手术治疗

　　应作为首选，经蝶显微外科操作下，将肿瘤完全切除。蝶鞍内微腺瘤（<10mm)最适宜手术切除，而大腺瘤（>10mm)尤其向鞍上发展或伸向海绵窦者手术治愈率降低。术后基础血浆GH应<2.5μg/L，葡萄糖负荷后血浆GH应<1μg/L（可作为治愈标准)。微腺瘤切除后痊愈率可达90％，而大腺瘤则少于50％，手术并发症有尿崩症、脑脊液鼻漏、脑膜炎、腺垂体功能减退。

　　（二)放射疗法

　　作为术后残余肿瘤的辅助治疗。放疗的缺点是不能使肿瘤迅速缩小、改善视力和减少GH分泌。放疗包括常规高电压照射，总量45～50Gy，每周5次，共4～5周，疗效一般需要2～10年才能显示。放疗经5～10年可导致腺垂体功能减退，尤其原先已经垂体手术者。α粒子照射需要有回旋加速器，提供90Gy，对微腺瘤和大腺瘤分别经3年和5年使血浆GH<5μg/L，腺垂体功能减退症见于1/3患者。质子束放疗可提供120Gy，1/3患者可在2年内血浆GH<5μg/L，但在平均2～8年后可发生腺垂体功能减退症。伽玛刀为立体放疗，适用于垂体小病变，可防止视交叉、视神经和海绵窦结构的损伤，但其疗效尚待证实，副作用有头发脱落、视力丧失、垂体卒中、嗜睡、性格改变等。

　　（三)药物治疗

　　①溴隐亭为多巴胺D2受体激动剂，在患者中可降低血GH、IGF-1、PRL，改善临床症状（多汗、软组织肿胀、头痛、疲乏、血压降低、左室射血分数增加)，改善视野，有利于糖尿病控制，剂量一般偏大，20～40mg/d，分4次口服，但1/3患者无效。由于此药对GH的抑制不完全，停药后可复发，故宜在术后、放疗尚未达效前应用以缓解临床症状。副作用有头晕、乏力、恶心、呕吐、便秘、直立性低血压、幻觉、随意运动障碍等。②奥曲肽为生长抑素类似物，半衰期约90分钟，可抑制生长素脉冲式分泌达8小时，可降低血浆GH（<5μg/L)和IGF_1水平。奥曲肽50～100μg，一日3次，皮下注射，经数周后可迅速改善临床症状，如多汗、头痛、乏力、感觉异常等；较长时期治疗后软组织肿胀消失，肿瘤缩小，亦可减轻心血管并发症如心力衰竭、高血压、心律失常等。长期奥曲肽治疗可缩小腺瘤，以经蝶鞍手术。副作用为恶心、腹部不适、腹泻、脂泻和胆石症等。也可合用DA激动剂溴隐亭或培高利特（pergolide)或卡麦角林（cabergoline)和奥曲肽，使GH<2.5μg/L、IGF-1达正常值而收效。③GH受体拮抗剂培维索孟（pegvisomant)可抑制受体二聚体化和构象改变，从而阻断GH信号发放，减少IGF-1生成，改善症状，尤其是糖耐量减退和糖尿病，但不能使垂体肿瘤缩小，GH分泌反而可增加。一日10～20mg，皮下注射，为此可与奥曲肽合用而收效。应注意监测肝酶活性，副作用有头痛、感冒综合征、注射部位反应。

　　肢端肥大症患者为达到满意治疗往往需要多种治疗途经的相互配合，以提高治疗效果。关于异位GHRH综合征治疗，应作有关肿瘤切除和（或)化疗等。

　　总之，在不适宜或拒绝手术治疗，肿瘤未压迫视神经和交叉，以及手术放疗失败者可用药物治疗，以保障腺垂体功能，一般药物治疗有效、安全，并能耐受良好，提高生活质量。