2013年骨外科主治医师考试辅导资料：尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位

　　一、病因及类型　1914年意大利外科医生Monteggia最早报导了这种类型骨折，故称孟氏骨折。多为间接暴力致伤，根据暴力方向及移位情况临床可分三种类型：

　　（一）伸直型 比较常见，多发生儿童。肘关节伸直或过伸位跌倒，前臂旋后掌心触地。作用力顺肱骨传向下前方，先造成尺骨斜形骨折，残余暴力转移于桡骨上端，迫使桡骨头冲破，滑出环状韧带。向前外方脱位。骨折断端向掌侧及桡侧成角（图3－35）。成人直接暴力打击造成骨折，骨折为横断或粉碎型。

　　图3－35 　尺骨干上段骨折合并桡骨头脱位（1）（2）

　　（1）伸直型 （2）屈曲型

　　（二）屈曲型 多见于成人。肘关节微屈曲，前臂旋前位掌心触地，作用力先造成尺骨较高平面横型或短斜型骨折，桡骨头向后外方脱位，骨折断端向背侧，桡侧成角（图3－35）。

　　（三）内收型 多发生幼儿。肘关节伸直，前臂旋前位，上肢略内收位向前跌倒，暴力自肘内方推向外方，造成尺骨喙突处横断或纵行劈裂骨折，移位较少，而桡骨头向外侧脱位（图3－36）。

　　图3-36 内收型畸形

　　凡尺骨上端骨折，X片上没见到桡骨头脱位，在治疗时，应按此种骨折处理。因为桡骨头脱位可自行还纳。如忽略对桡骨头固定。可自行发生再移位。

　　二、临床表现及诊断

　　外伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者可见尺骨成角或凹陷畸形。肘关节前外或后外方可摸到脱出的桡骨头。前臂旋转受限。肿胀严重摸不清者，局部压痛明显。

　　当尺骨上1／3骨折时，X片必须包括肘关节，注意肱桡关节解剖关系，以免漏诊。

　　三、治疗

　　（一）手法复位外固定

　　1．伸直型 　 全麻或臂丛麻醉。病人平卧肩外展，屈肘90°。前臂中立位，对抗牵引后，术者两拇指分别放在桡骨头外侧及掌侧，用力向尺侧、向背侧推挤桡骨头使之复位。一助手固定复位桡骨头并维持对抗牵引，术者一手捏住尺骨骨折近端，另一手握住骨折远端，使之向掌侧成角徐徐加大，然后向背侧提拉，使之复位（图3－37）。如已复位用石膏托或夹板将肘关节固定在极度屈曲位2～3周，待骨折初步稳定后，改用纸压垫夹板局部固定。肘关节在90°屈曲位，开始练习活动，直至骨折完全愈合。

　　（1） 　伸直型　 （2）屈曲型

　　图3－37 　尺骨上1／3骨折合并桡骨头脱位正复法

　　2．屈曲型 　 麻醉体位同伸直型，肘关节伸直位对抗牵引后，两拇指用力向内，向掌侧推按桡骨头，复位后一助手用拇指固定桡骨头，并继续牵引。两手分别握住尺骨骨折远近二段，向背侧徐徐加大成角，然后向掌侧挤按，如复位满意用掌背侧石膏托固定肘关节在近伸直位2～3周。而后改用纸压垫短夹板固定，肘关节屈曲90°开始练功，直到骨折愈合（图3－37）。

　　3．内收型 　 手法复位桡骨头后，尺骨多可自行复位，如轻度成角，桡骨头位置无明显改变，则不需复位，仅用长臂石膏固定2～3周。矫正尺骨向桡侧移位及成角，有时比较困难，在维持牵引下，肘关节屈曲外旋90°，捏住骨折端，使肩关节及上臂外展90°，然后术者捏住骨折近段向尺侧提拉，固定远位助手用力牵引手腕向桡偏，以复位桡骨头为支点，使尺骨远段向尺侧偏斜而矫正尺骨向桡侧移位。

　　（二）切开复位内固定 手法复位不成功孟氏骨折，或骨折已复位而桡骨头脱位不能还纳者，应早期手术复位内固定。先整复桡骨头脱位，并了解环状韧带损伤情况并加修补，髓内针或钢板螺钉固定尺骨。

　　（三）陈旧性孟氏骨折处理 成人陈旧性骨折，尺骨已获矫正，骨折愈合坚固，仅前臂旋转功能受限，切除桡骨头可改善旋转功能。如尺骨骨折未愈合，有畸形，可手术矫正骨折内固定。并复位桡骨头。如桡骨头不能复位，可切除。儿童陈旧性病例，尺骨骨折移位不大，并非影响桡骨头复位者可不处理。如果畸形明显，必须矫正，髓内针固定，以利桡骨头复位，桡骨头复位后，修复或重建环状韧带，桡骨头不能复位者暂不行桡骨头切除，以免影响桡骨发育，待成年后再切除。