2012年助理医师实践技能考试第二站 备考技巧

　　据往年执业医师实践技能考试及格线分析，分数线一般在50-60分之间，当然每年的变化都不大。医师实践技能考试分三部分，第一站为病史采集和病历分析，第二站为操作，第三站为听诊、心电图、X线及CT等。

　　在这三站中，以第一站和第二站得分最为容易，第一站很容易得到35分，第二站40分，这两站加起来就可达到75分，已足够通过考试，最后一站内容杂，分值小，答错了也不用太担心，之前我们介绍了实践技能第一站题型特点及备考技巧，本节主要就实践技能第二站题型特点和备考技巧详细介绍如下：

　　第二站： 体格检查

　　（一）体格检查 先提一下各项检查中应注意的一些问题：

　　1.呼吸：检查时要注意在患者处于未意识到的情况下检查。

　　2.脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟

　　3.血压：病人检测血压前30分钟内禁止吸烟和饮用咖啡并在安静环境下休息5～10分钟。检测前要注意检查血压计，看是否打开，归零。

　　4.浅表淋巴结：

　　（1）注意顺序及检查手法

　　（2）描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等

　　（3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么？颈部淋巴结肿大破溃见于什么？

　　5.皮肤检查：注意色泽、光洁度、弹性、有无淤斑、充血及出血等等。

　　6.甲状腺/气管：

　　（1）注意前后手法的区别

　　（2）检测甲状腺侧叶时要注意固定

　　（3）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？气管移位的原因（回答要注意：①患侧移位见于胸膜疾病；②对侧移位见于血、气、液胸。）

　　7.血管检查：注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；检查颈动脉时不能两侧同时进行，查体后监考老师可能会问及为什么不能。

　　8.胸部：

　　视诊：重点看呼吸频率及节律

　　触诊：增加了***触诊，要注意

　　（1）顺序

　　（2）***的固定

　　（3）胸大肌检查和乳头检查

　　胸部触诊要注意：

　　（1）用指侧缘

　　（2）震颤测定要对称进行，并交叉。

　　（3）要注意胸廓的扩张度。要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强/减弱说明什么

　　叩诊：

　　（1）一定要注意叩诊手法

　　（2）注意不同体位手法不同

　　（3）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界

　　（4）要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么。

　　听诊要注意：

　　（1）耳机声音不要放太大，会听不清

　　（2）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支一肺泡呼吸音、干啰音、喘鸣音、湿啰音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。

　　9.心脏：

　　视诊：注意心前区有无隆起及凹陷，心尖搏位：要了解正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现。

　　叩诊：叩诊时可以慢点叩，注意节奏，手法自己掌握不好时也要口头提示考官：“要注意叩诊手法”

　　（1）确定锁骨中线

　　（2）顺序要清楚

　　（3）特殊心形的意义要了解

　　听诊：

　　（1）听诊区的位置和顺序

　　（2）心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点

　　（3）舒张期/收缩期杂音的意义

　　（4）奔马律的意义

　　10.腹部

　　视诊：

　　（1）注意胃肠型和蠕动波的区别

　　（2）看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点）

　　（3）腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？炎症性肿瘤性腹部膨隆有何不同

　　听诊：移动性浊音出现说明什么？

　　叩诊：脊肋角叩击痛说明什么？

　　为什么这里提的是视-听-扣-触，而不是平常的视-触-扣-听顺序？

　　——因为腹部先行触诊后可能受激惹而影响最后检查结果。

　　触诊：

　　重点在肝脾触诊

　　（1）手法

　　（2）要与患者配合好，嘱其呼吸

　　（3）了解触及肝下缘可能是什么问题？（两个方面：1.肝大2.肝位置下移）

　　14.神经检查：锥体束征、脑膜刺激症为重点

　　15.肛门直肠：先试括约肌松紧度，再检查四壁，观察手指附着物特征；了解各检查体位特点，何时应用何体位。

　　（二）操作

　　1.消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除术的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、粘膜处用何消毒。

　　2.戴手套：一定要掌握

　　3.电除颤：

　　（1）电极位置

　　（2）用湿盐水纱布包电极

　　（3）注意安全，旁人不要接触

　　4.简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期。

　　5.心电图机：知道几个电极导联的连接就行了（电极颜色相对应）。

　　6.换药：不要忘记准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）。

　　7.手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法。

　　8.手术区铺巾法：拿巾手法、铺巾顺序。

　　9.吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的潮化；吸氧流量（4—5L）。

　　10.吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过l5秒。

　　11.胃管：要知道适应症；胃管插人多深；如何断定进入胃内。

　　12.导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再***尿管；了解留置导尿的适应症和采用何种尿管。

　　（三）实战演练

　　技能操作，首先必须克服紧张心理，除牢固掌握知识外，更需要提前适应考场气氛，提前了解考题的提问方式。下面，我们结合一个例题了解操作考核的方式。

　　如：阑尾炎伤口换药（总分22分）

　　评分细则包括：

　　（1）取、开换药包正确（4分）

　　（2）戴无菌手套（5分）

　　打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。（2分）

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）

　　（3）伤口处理正确（5分）

　　先用手取下外层敷料（不用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去

　　（4）覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中（3分）

　　（5）整个换药过程操作流畅正确（3分）。

　　（6）提问：阑尾炎手术区消毒范围（2分）