2012年临床执业助理医师病理学考试辅导讲义 第五章(4)
第四节 抗心律失常药
考什么？
|
五、心血管系统药
|
4.抗心律失常药
|
（1）利多卡因的作用及用途
（2）胺碘酮的作用及用途
|
0相—（快速除极期）Na+快速内流。
1相—（复极初期）K+短暂外流。
2相—（平台期）Ca2+内流，少量Na+内流与K+外流。
3相—（快速复极期）K+快速外流。
4相—（静息期）钠、钾泵活动，将Na+泵出细胞内，将K+泵入细胞内。
（一）利多卡因
【作用】 利多卡因选择性作用于浦肯野纤维（在心室内），抑制Na+内流，促进K+外流。
1.降低自律性 抑制Na+内流，使浦肯野纤维4期除极速率下降，自律性降低——好理解。
2.改变传导速度 治疗量对传导无明显影响。当血K+浓度升高时利多卡因可减慢传导；当血K+浓度降低时利多卡因可加快传导。
3.相对延长有效不应期（ERP）——主要是促进3期K+外流。
可缩短浦肯野纤维及心室肌的APD（动作电位时程）、ERP，但以APD缩短明显，故相对延长ERP——难理解，超级难点！
【用途】
主要用于室性心律失常，如心脏手术、心导管术、急性心肌梗死或强心苷中毒所致的室性心动过速或心室颤动。
（二）胺碘酮——延长动作电位时程（APD）
【作用】——广谱
阻滞Na+、K+及Ca2+通道，主要是3期K+外流，降低窦房结、普肯野纤维的自律性和传导性，明显延长动作电位时程和有效不应期（APD和ERP）。
此外，胺碘酮尚有非竞争性拮抗α、β肾上腺素能受体作用和扩张血管平滑肌作用，能扩张冠状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。
【用途】——广谱
胺碘酮为广谱抗心律失常药，对心房扑动、心房颤动、室上性心动过速和室性心动过速都有效。
第五节 抗慢性心功能不全药
考什么？
|
五、心血管系统药
|
5.抗慢性心功能不全药
|
强心苷的作用及用途
|
慢性心功能不全（CHF）是各种原因所致的各类心脏疾病的终末阶段，是由于心肌收缩或舒张功能障碍，导致心脏泵血功能障碍而引起动脉系统缺血和静脉系统瘀血的一种临床综合症。
强心苷
【作用】
（一）对心脏的作用——一正二负。（对比β-兴奋剂——异丙肾——“三正”）
1.正性肌力作用
能显著加强衰竭心脏的收缩力，增加心输出量。强心苷正性肌力作用有以下特点：
①加快心肌纤维缩短速度，延长舒张期。
②加强衰竭心肌收缩力，增加心搏出量的同时，并不增加心肌耗氧量，反而降低耗氧量——好事！奠定其治疗心衰的基础！
正性肌力的机制——难点。
强心苷与心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）结合并抑制其活性。使细胞内Na+量明显增加，通过Na+-Ca2+双向交换机制，或使Na+内流减少， Ca2+外流减少，或使Na+外流增加， Ca2+内流增加，最终导致心肌细胞内 Ca2+增加，心肌的收缩力加强。
强心苷动画链接附件6
2.减慢心率作用（负性频率）
治疗量的强心苷对正常心率影响小，但对心率加快及伴有房颤的心功能不全者则可显著减慢心率。
减慢心率的机制是：
①继发于正性肌力作用之后，心排出量增加，反射性地兴奋迷走神经而使心率减慢。
②增加心肌对迷走神经的敏感性。
3.对心肌电生理特性的影响——比较复杂，其中抑制房室结，减慢房室传导，这是治疗室上性心律失常的基础。
（二）对神经和内分泌系统的作用
强心苷对CHF时异常的神经内分泌的影响主要表现抑制交感神经，提高迷走神经活性和抑制肾素分泌。
中毒剂量的强心苷则兴奋交感神经中枢，引起快速型心律失常。还可兴奋延脑催吐化学感受区而引起呕吐。
（三）利尿作用
CHF应用强心苷后有明显的利尿作用，主要是心功能改善，增加了肾血流量和肾小球的滤过功能。
此外，强心苷还可直接抑制肾小管Na +-K+-ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠和水排出。
（四）对血管的作用
能直接收缩血管，增加外周阻力。但CHF患者用药后，因交感神经活性降低的作用超过直接收缩血管的效应。因此血管阻力下降、心排血量增加。
【马上总结】强心苷的主要药理作用
强心、利尿、减慢心率、抑制房室传导。
口诀：一正、二负、三利尿。
（正性肌力）、（负性频率、负性传导）
【用途】
1.慢性心功能不全（CHF）
疗效最佳：伴有心房颤动或心室率快的CHF。
疗效较好：瓣膜病、风湿性心脏病、冠心病和高血压心脏病所导致CHF。
疗效较差且易中毒：肺心病、严重心肌损伤、活动性心肌炎。
疗效差：有机械性阻塞——重度二尖瓣狭窄/心包炎，和有能量代谢障碍的CHF。
2.治疗某些心律失常
（1）心房纤颤——目的：并不使房颤停止而是阻止房颤向心室传导导致的室性心律失常。
心房纤颤的主要危害是心房过多的冲动下传至心室，引起心室率过快而导致严重循环障碍。
主要是通过兴奋迷走神经或对房室结的直接作用减慢房室传导，增加房室结中隐匿性传导，减慢心室率，增加排血量，改善循环障碍。
（2）心房扑动——第一步，先转成房颤；第二步，减少传导。
强心苷是治疗心房扑动最常用的药物，可不均一地缩短心房的有效不应期，使扑动变为颤动，进而增加房室结隐匿性传导而减慢心室率。部分病例在停用强心苷后有可能恢复窦性节律。
（3）阵发性室上性心动过速。强心苷可增强迷走神经功能，降低心房的兴奋性而终止阵发性室上性心动过速的发作。
强心苷歌诀
心衰选用强心苷，增强心力游离钙；
正性肌力最根本，心力衰竭适应症；
减慢心率和传导，房颤房扑室上速；
