2012年卫生高级职称《神经外科》考试辅导资料(7)

脊髓切开术
阻断脊髓内一侧脊丘束纤维。脊髓切开术适用于乳头以下(虽然偶有疼痛高至下颌骨者可能也会治疗)单侧疼痛的晚期疾病的患者。对痛觉性疼痛效果好，对中枢疼痛、感觉迟钝或灼性神经痛（传入神经阻滞疼痛)效果差。可能应用开放性手术,但是在C1-2间隙的经皮治疗则更容易(仅限于颈部区域的操作)，如果有对侧的疼痛,手术后还可能加重而造成脊髓切开术治疗的不满意。如果有膀胱功能障碍,脊髓切开术后常恶化。双侧颈髓切断术有造成呼吸主动调节的丧失4的危险（可形成睡眠性呼吸暂停，所谓Ondine’s curse5),所以如果要做双侧脊髓切断术,第二侧应该在第一次手术后正常呼吸功能和CO2反应性证实后，再分期手术；或第二侧最好在胸段做开放手术。
复习脊髓的横切面解剖,注意主要的神经通路(如脊髓丘脑束,皮质脊髓束)到齿状韧带的关系,脊髓前动脉,呼吸（见图3-6，100页)，及膀胱区域（见图3-13，112页)的关系。

术前评价
在呼吸了5%CO2 和95%O2的混合气体5分钟前后测定每分肺活量，如果每分肺活量下降,这些患者有发生睡眠性呼吸暂停的较高危险(通常为短暂的);如果每分肺活量是上升的或不变，则这种危险降低。还有，如果患者在PFTs上的预测值小于50%则不宜手术。
对于计划脊髓切断术的对侧有肺癌的患者,透视检查对侧的膈肌要有功能,否则如果由于手术造成单侧膈肌麻痹,患者会出现呼吸困难。
经皮脊髓切开术
适应征为单侧疼痛低于C4-5的临终患者。应用射频能量来损伤脊髓丘脑侧束。技术要求:
患者不必要是无痛手术。通常应给予止疼痛药物，患者必须是清醒和合作的（因为在脊髓内的针的任何移动都可能造成脊髓撕裂)否则,可给予肌肉注射羟嗪(hydroxyzine,Vistaril®)50mg来诱导术中放松。
操作是在X-线的设备下进行的.头放进头托,并调整其高度以保持棘突与肩峰锁骨关节在相同的水平面.在疼痛的对侧进行操作,不用肾上腺素的局部浸润麻醉至棘突尾端1厘米.用18号腰椎穿刺针正好水平插入于C2椎体的后缘和C2棘突线的前部中间.将针保留在C2椎板的嘴侧以避开神经(会引起疼痛)。
当针头接近前后位上的齿突的中线时,硬膜将被穿透.这时可用注射器抽出数毫升的脑脊液并与数毫升碘苯酯摇匀,并在侧位透视引导下将数毫升的混合液注射入蛛网膜下腔.一些染色在脊髓前,一些在齿韧带,大多数在后鞘空间.在齿韧带的染色仅仅短时间滞留,所以这时应准备好立即进针使其刚好位于其前,同时监测针头的阻抗由脑脊液中的300-500欧姆升至约脊髓穿透时的1200-1500欧姆。
用100赫兹阈值小于1伏特时的刺激会产生对侧的刺麻感.在脊髓丘脑束100赫兹时不会引起运动的反应,如果出现肌肉强直,则不应做损伤操作;如果刺麻感在胳膊,损害将通常产生胳膊以下的痛觉消失;如果刺麻感在下肢,则仅仅产生该肢体的痛觉消失.在1-3伏特2赫兹刺激将产生同侧胳膊或颈部的抽搐。
射频损伤治疗30秒钟,同时患者要经受同侧手的收缩和从零开始逐渐加大电压的痛苦,手的任何抽搐均说明应该降低电压;再次在同一部位的损害通常疼痛会减轻.然后用针刺来检测是否痛觉消失。
如果治疗操作满意,常常出现同侧的霍纳综合征。