第二节 妊娠期妇女的护理
本章重点内容：
◇胎盘的功能
◇胎儿发育
◇妊娠期母体变化--生殖系统、循环及血液系统
◇妊娠早中晚期妊娠临床表现
◇胎产式 胎儿身体纵轴
◇产前检查—初诊和复诊、预产期推算、听诊、骨盆内测量
妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。一般为280天左右即40孕周。自精子与卵细胞结合成受精卵开始，孕卵在宫腔着床，直至胎儿及其附属物发育成熟、排出之前的这一段时间称为妊娠期。
一、妊娠生理
（一）受精与着床
1.受精：已获能的精子和成熟的卵子相结合的过程称为受精。包括以下三个过程：
◇精子获能，受精过程，受精卵的输送与发育。
2.着床：晚期囊胚侵入子宫内膜的过程，称受精卵着床。
（二）胎儿附属物的形成与功能
胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。
1.胎盘的形成、结构与功能
（1）胎盘的组成：胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜组成。是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官。
（2）胎盘的结构：妊娠足月胎盘呈圆形或椭圆形盘状，重450～650g，胎盘分为子面与母面。
（3）胎盘的功能
◇气体交换。
◇营养物质供应。
◇排出胎儿代谢产物。
◇防御功能：
●母血中的免疫物质如IgG可以通过胎盘
●各种病毒可通过胎盘侵袭胎儿。
◇合成功能：胎盘能合成数种激素和酶。
●绒毛膜促性腺激素（hCG）：在受精后10天左右即可用放射免疫法自母体
●血清中测出，成为诊断早孕的敏感方法之一。其作用是维持妊娠、营养黄体，使子宫内膜变为蜕膜，维持孕卵生长发育。
●胎盘生乳素（HPL）：主要功能为：与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用，促进乳腺腺泡发育，为产后泌乳作准备；促胰岛素生成作用，促进蛋白质合成；通过脂解作用，抑制母体对葡萄糖的摄取和利用，使多余葡萄糖运转给胎儿，也是蛋白质合成的能源。
●雌激素和孕激素：为甾体激素。妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生，自妊娠第10周起由胎盘合成。雌、孕激素的主要生理作用为共同参与妊娠期母体各系统的生理变化。
●酶：胎盘能合成多种酶，包括缩宫素酶和耐热性碱性磷酸酶。
例题1：构成胎盘的组织为
A.平滑绒毛膜、包蜕膜、羊膜
B.平滑绒毛膜、底蜕膜、真蜕膜
C.叶状绒毛膜、包蜕膜、真蜕膜
D.叶状绒毛膜、底蜕膜、羊膜
E.叶状绒毛膜、底蜕膜、真蜕膜
『正确答案』D
例题2.有关胎盘结构功能，下述哪项不正确
A.胎盘是胚胎与母体组织的结合体
B.胎盘有内分泌功能
C.足月胎儿胎盘约500～600g
D.体积微小的病毒仍不能通过胎盘进入胎儿
E.吗啡、巴比妥、抗生素可以通过胎盘
『正确答案』D
例题3.正常孕妇人绒毛膜促性腺激素（HCG）达高峰时是孕
A.14～16周
B.12～14周
C.10～12周
D.8～10周
E.6～8周
『正确答案』D
2.胎膜：胎膜由绒毛膜和羊膜组成。
3.脐带：脐带是连接胎儿与胎盘的带状器官，妊娠足月胎儿的脐带长约30～70cm，内有一条脐静脉和两条脐动脉。
◇脐静脉带有来自胎盘氧含量较高、营养较丰实的血液进入胎体。
◇脐动脉有来自胎儿氧含量较低的混合血，注人胎盘与母血进行物质交换。
◇胎儿通过脐带血液循环与母体进行营养和代谢物质的交换。
4.羊水：正常足月妊娠羊水量约为1000ml。
◇妊娠早期的羊水，主要由母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。
◇妊娠中期以后，胎儿尿液是羊水的重要来源。
羊水的功能：①保护胎儿在羊水中自由活动，防止胎体畸形及胎肢粘连；保持羊膜腔内恒温；有利于胎儿体液平衡；在第一产程初期，羊水直接受宫缩压力能使压力均匀分布，避免胎儿局部受压。②保护母体：临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道；破膜后羊水冲洗阴道可减少感染发生的机会。
例题4.关于羊水的描述错误的是
A.妊娠足月时羊水量约1000ml
B.妊娠晚期羊水量少于200ml诊断为羊水过少
C.羊水呈弱碱性
D.羊水中含有大量的激素和酶
E.是动态的
『正确答案』D
例题5.脐带内的血管是
A.一条动脉一条静脉
B.两条动脉一条静脉
C.一条动脉两条静脉
D.两条动脉两条静脉
E.两条动脉三条静脉
『正确答案』B
（三）胎儿发育及生理特点
1.胎儿发育：在妊娠8周前称胚胎；从妊娠第9周起称胎儿，胎儿发育的特征大致为：
◇妊娠8周末：胚胎初具人形，超声显像可见早期心脏形成并有搏动。
◇妊娠16周末：从外生殖器可确定胎儿性别。头皮已长出毛发。部分孕妇自觉有胎动。
◇妊娠28周末：肺泡Ⅱ型细胞产生的表面活性物质含量较少，此期出生者易患特发性呼吸窘迫综合征。若能加强护理，可以存活。
◇妊娠40周末：胎儿已成熟，身长约50cm，体重约3000g或以上。体形外观丰满，皮肤粉红色，男性胎儿睾丸已降至阴囊内，女性胎儿大小阴唇发育良好。出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活。
2.胎儿的生理特点：胎儿循环、营养供给和代谢产物排出均需由脐血管经过胎盘、母体来完成。
例题6：B超检查可见胎心搏动的孕周为
A.8周末起
B.12周末起
C.16周末起
D.20周末起
E.24周末起
『正确答案』A
例题7：一般初孕妇开始自觉胎动的时间是妊娠
A.12～14周
B.14～16周
C.16～18周
D.18～20周
E.24周以上
『正确答案』B
二、妊娠期母体变化
（一）生理变化
1.生殖系统
（1）子宫
1）子宫体：妊娠晚期子宫多呈不同程度的右旋。
2）子宫峡部：孕12周起逐步伸展拉长变薄，成为子宫腔的一部分，形成子宫下段，临产时其长度可达7～10cm。
3）子宫颈：颈管腺体因受孕激素影响分泌增多，形成黏稠的黏液塞，有防止细菌侵入的作用。
（2）卵巢：妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠，于妊娠10周后由胎盘取代。
2.乳房：妊娠早期开始增大，充血明显。妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压乳房时，可有数滴稀薄黄色液体溢出称初乳。
3.循环及血液系统:
◇循环血容量增加：妊娠6周起开始增加，至妊娠32～34周达高峰，约增加30%～45%，平均约增加1500ml，维持此水平直至分娩。
◇妊娠生理性贫血：血浆增加多于红细胞增加，使血液稀释。
◇心排出量增加：自妊娠10周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，维持此水平直至分娩。
◇仰卧位低血压综合征：孕妇若长时间处于仰卧位姿势，可引起回心血量减少，心排出量降低，血压下降。
◇妊娠期血液处于高凝状态，对预防产后出血有利。
4.泌尿系统：孕妇夜尿量多于日尿量。易患急性肾盂肾炎，以右侧多见。
5.呼吸系统：呼吸次数在妊娠期变化不大，但呼吸较深。
6.消化系统：妊娠早期出现不同程度的早孕反应。妊娠中晚期，肠蠕动减弱，易便秘。
7.内分泌系统：垂体催乳激素逐渐增量，分娩前达高峰与其他激素协同作用，促进乳腺发育的作用，为产后泌乳作准备。
8.其他
体重：于妊娠13周前体重无明显变化。以后平均每周增加350g，直至妊娠足月时体重平均增加12.5kg。
例题8：正常情况下，孕妇血容量平均增加
A.10%～25%
B.18%～35%
C.20%～35%
D.30%～45%
E.40%～55%
『正确答案』D
例题9：下列哪项不是孕妇血液的生理变化：
A.红细胞总量减少
B.血容量增高
C.血沉增快
D.体内白细胞总量增多
E.处于高凝状态
『正确答案』A
（二）心理变化
1.孕妇常见的心理反应： ①惊讶和震惊。②矛盾心理。③接受。④情绪不稳定。⑤内省。
2.孕妇的心理调节：美国心理学家鲁宾（Rubin，1984）提出妊娠期孕妇为接受新生命的诞生，维持个人及家庭的功能完整，必须完成四项孕期母性心理发展任务：①确保自己及胎儿能安全顺利地度过妊娠期。②促使家庭重要成员接受新生儿。③学习为孩子贡献自己。④情绪上与胎儿连成一体。
三、妊娠诊断
◇早期妊娠--妊娠12周末以前。
◇中期妊娠第13～27周末。
◇晚期妊娠第28周及其后。
（一）早期妊娠诊断
1.临床表现
（1）停经：停经是妊娠最早、最重要的症状。
（2）早孕反应：停经6周左右出现早孕反应。早孕反应多于妊娠12周左右自行消失。
（3）尿频：妊娠早期因增大的子宫压迫膀胱而引起，至妊娠12周左右，增大的子宫进入腹腔，尿频症状自然消失。
（4）乳房：乳房逐渐增大，乳头及乳晕着色加深，乳晕周围有深褐色蒙氏结节出现。
（5）妇科检查：子宫增大、变软，妊娠6～8周，阴道黏膜及宫颈充血，呈紫蓝色。阴道检查子宫随停经月份而逐渐增大，子宫峡部极软。
2.辅助检查
（1）妊娠试验：免疫学方法测定受检者血或尿中hCG含量，协助诊断早期妊娠。
（2）超声检查：是检查早期妊娠快速准确的方法。
（3）黄体酮试验：利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理，对月经过期可疑早孕妇女，每日肌注黄体酮20mg，连用3～5天，若停药后超过7天仍未出现阴道流血，则早期妊娠的可能性很大。
（4）基础体温测定：双相型体温的妇女，停经后高温相持续18天不见下降者。
例题10：早孕反应消失一般在妊娠
A.8周
B.10周
C.12周
D.14周
E.16周
『正确答案』C
例题11：下列哪项不是妊娠后乳房出现的变化：
A.乳晕处皮脂腺突起
B.乳头增大并着色
C.乳头凹陷
D.乳晕着色
E.可挤出初乳
『正确答案』C
（二）中晚期妊娠的诊断
1.临床表现
（1）有早期妊娠经过，且子宫明显增大，可感觉胎动，触及胎体，听诊有胎心音，容易确诊。
（2）子宫增大：子宫随妊娠进展逐渐增大。手测子宫底高度或尺测耻上子宫高度，可以判断子宫大小与妊娠周数是否相符。增长过速或过缓均可能为异常。
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妊娠周数 尺测耻上子宫长度（cm） 手测子宫底高度（横指）
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12周末 耻骨联合上2～3
16周末 脐耻之间
20周末 18（15.3～21.4） 脐下1
24周末 24（22.0～25.1） 脐上1
28周末 26（22.4～29.0） 脐上3
32周末 29（25.2～32.0） 脐与剑突之间
36周末 32（29.8～34.4） 剑突下2
40周末 32或略高 脐与剑突之间或略高
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（3）胎动：孕妇于妊娠18～20周时开始自觉胎动，胎动每小时约3～5次。
（4）胎心音：妊娠18～20周用胎心听筒在孕妇腹壁上可听到胎心音，每分钟120～160次。
2.辅助检查
（1）超声检查：B型超声能显示胎儿数目、胎产式、胎心搏动和胎盘位置，且能测量胎头双顶径，观察胎儿有无体表畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。
（2）胎儿心电图：目前国内常用间接法检测胎儿心电图。
例题12 初产妇，末次月经记不清，行产科检查，测量腹围94cm，宫高33cm，宫底在脐与剑突之间，其孕周估计为
A.24周
B.28周
C.32周
D.36周
E.40周
『正确答案』E
四、胎产式、胎先露、胎方位
由于胎儿在子宫内的位置和姿势不同，因此有不同的胎产式、胎先露和胎方位。
1.胎产式 胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系称胎产式。两轴平行者称纵产式。两轴垂直者称横产式。两轴交叉者称斜产式。
2.胎先露 最先进入骨盆人口的胎儿部分称胎先露，纵产式有头先露、臀先露，横产式有肩先露。偶见头先露或臀先露与胎手或胎臀同时入盆，称复合先露。
3.胎方位 胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。枕先露以枕骨，面先露以颏骨，臀先露以骶骨，肩先露以肩胛骨为指示点。
五、产前检查
◇产科初诊检查时间：产前检查从确诊早孕开始。
◇复诊检查时间：妊娠28周前每4周检查一次，妊娠28周后每2周查一次，妊娠36周后每周查一次。凡属高危妊娠者，应酌情增加产前检查次数。
例题13：指导正常孕妇产前检查的时间正确的是
A.孕第l2周进行系列产科检查
B.孕l2～20周每4周检查一次
C.孕21～28周每l周检查一次
D.孕36～39周每l周检查一次
E.孕36周后入院待产
『正确答案』D
（一）病史
预产期（EDC）推算：计算方法为：末次月经第1天起，月份减3或加9，日期加7。如为阴历，月份仍减3或加9，但日期加15。
例题14：某产妇，月经周期为28天，未次月经是2010年3月7日，其预产期是
A.2010年12月7日
B.2010年12月14日
C.2011年1月14日
D.2011年1月7日
E.2011年11月14日
『正确答案』B
（二）身体评估
1.听诊：胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐下方右或左侧；臀先露时，胎心音在脐上方右或左侧；肩先露时，胎心音在脐部下方听得最清楚。
2.骨盆测量：分为骨盆外测量和骨盆内测量两种。
（1）骨盆外测量：
①骶耻外径：正常为l8～20cm。可间接推测骨盆前后径长度。
②耻骨弓角度：正常为90°。
③坐骨结节间径：又称出口横径，正常值为8.5～9.5cm。
（2）骨盆内测量：
①骶耻内径：也称对角径。正常值为12.5～13cm。
②坐骨棘间径：测量两侧坐骨棘间的距离。正常值约为1Ocm。
（3）阴道检查：妊娠最后一个月以及临产后，如确实需要，则需外阴消毒及戴消毒手套。
（4）肛诊：
（5）绘制妊娠图：将各项检查结果如血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心率等填于妊娠图中，绘成曲线图，观察动态变化。
（三）心理社会评估
1.妊娠早期：重点评估孕妇对妊娠的态度，有哪些影响因素。评估孕妇对妊娠的接受程度。
2.妊娠中、晚期：评估孕妇对妊娠有无不良的情绪反应、丈夫对此次妊娠的态度、孕妇的家庭经济情况、居住环境、宗教信仰以及孕妇在家庭中的角色等。
六、妊娠期常见症状及其护理
（一）临床表现
1.恶心、呕吐：约50%孕妇在妊娠6周左右出现恶心、晨起呕吐等早孕反应，12周左右消失。
2.尿频、尿急、白带增多：于妊娠初3个月及末3个月明显。
3.下肢水肿及下肢、外阴静脉曲张：孕妇在妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度水肿，经休息后消退，属正常现象。
4.便秘：由于妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱，巨大子宫及胎先露部的压迫，加之孕妇运动量减少，容易发生便秘。
5.腰背痛：
6.下肢肌肉痉挛：是孕妇缺钙的表现，发生于小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作。
7.仰卧位低血压综合征：
8.贫血：血容量增加导致血液稀释，出现生理性贫血。
9.失眠
（二）护理措施
1.常见症状的护理
（1）恶心、呕吐：应避免空腹，少量多餐；食用清淡食物；给予精神鼓励和支持。妊娠剧吐需住院治疗。
（2）尿频、尿急：不必处理，此现象产后可逐渐消失。
（3）白带增多：嘱孕妇保持外阴部清洁。
（4）水肿：嘱孕妇左侧卧位，下肢垫高15°。避免长时间地站或坐，以免加重水肿的发生。适当限制孕妇对盐的摄入，但不必限制水分。
（5）下肢及外阴静脉曲张：孕妇应避免两腿交叉或长时间站立、行走，并注意时常抬高下肢。
（6）便秘：应养成每日定时排便的良好习惯，大便通畅，不可随便使用大便软化剂或轻泻剂。
（7）腰背痛：指导孕妇穿低跟鞋，在俯拾或抬举物品时，保持上身直立，弯曲膝部，用两下肢的力量抬起。
（8）下肢肌肉痉挛：遵医嘱口服钙剂。
（9）仰卧位低血压综合征：此时若改为左侧卧位，使下腔静脉血流通畅，血压迅即恢复正常。
（10）失眠：每日坚持户外活动，如散步。睡前用梳子梳头，温水洗脚.或喝热牛奶等方式均有助于入眠。
（11）贫血：应适当增加含铁食物的摄入。如动物肝脏、瘦肉等。如病情需要补充铁剂，应在餐后20分钟服用，以减轻对胃肠道的刺激。
2.心理护理
